Rozdział 1 - Przepisy ogólne - Rodzaje dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2001.88.966

Akt utracił moc

Wersja od: 31 maja 2006 r.

Rozdział  1

Przepisy ogólne

§  1.

1. Dokumentacją medyczną, zwaną dalej "dokumentacją", są zbiory dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej, zwanym dalej "zakładem".

2. Dokumentem medycznym, o którym mowa w ust. 1, jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który co najmniej zawiera:

1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia dotyczy dokument lub któremu udzielono świadczeń zdrowotnych, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,

2) oznaczenie zakładu ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której został sporządzony dokument,

3) dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

4) datę sporządzenia.

§  2.

1. Dokumentacja dzieli się na:

1) dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu,

2) dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów.

2. Dokumentacja indywidualna jest prowadzona, dla poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, na formularzach lub drukach, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach w innej formie pisemnej.

3. Dokumentacja zbiorcza jest prowadzona w formie ksiąg, rejestrów, formularzy lub kartotek.

§ 3. Zbiory informacji objętych dokumentacją mogą być sporządzane i utrwalane także na komputerowych nośnikach informacji pod warunkiem:

1) zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji,

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem,

4) sporządzania zbioru informacji w zakresie pozwalającym na prowadzenie dokumentacji, o której mowa w § 2 ust. 2, w postaci formularzy lub druków,

5) sporządzania i przechowywania wydruków podpisanych przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

§  4.

1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie.

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są w szczególności: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności: skierowania do szpitala, innego zakładu lub innej osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych poza zakładem, a także inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karta przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego.

4. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

§  5.

1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu, i opatruje podpisem osoby je sporządzającej, z podaniem danych ją identyfikujących.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.

4. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

§  6.

1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

1) dane identyfikujące zakład:

a) nazwę zakładu i jego siedzibę,

b) adres zakładu,

c) numer REGON,

2) dane identyfikujące pacjenta:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL - jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka - numer PESEL matki,

3) dane identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego:

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje,

d) numer prawa wykonywania zawodu,

e) podpis lekarza,

4) datę dokonania wpisu,

5) istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności:

a) opis wykonywanych czynności lekarskich lub pielęgniarskich,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

c) zalecenia,

d) informacje o wydanych orzeczeniach lub zaświadczeniach lekarskich,

6) informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

2. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą jego sporządzenia.

3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

4. Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej włącza się kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

5. Dokument włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

§ 7. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera numer kolejny wpisu, dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, 3 lit. a) i pkt 4 oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, zwięzłe informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

§ 8. Dokumentację podpisuje uprawniony pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności.

§ 8a. 1 Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji medycznej dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i zgonów płodów stosuje się kryteria oceny określone w załączniku do rozporządzenia.

¹ § 8a dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 17 września 2004 r. (Dz.U.04.219.2230) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 23 października 2004 r.