Rozdział 4 - Dokumentacja medyczna w innych zakładach opieki zdrowotnej - Rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.1993.3.13

Akt utracił moc

Wersja od: 1 lipca 1994 r.

Rozdział  4

Dokumentacja medyczna w innych zakładach opieki zdrowotnej

§ 39. Do sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej w zakładach przeznaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, takich jak: zakłady leczniczo-opiekuńcze, zakłady rehabilitacji leczniczej i zawodowej, dzienne ośrodki rehabilitacji leczniczej bądź rehabilitacyjno-wychowawcze, stosuje się odpowiednio § 6, § 10 pkt 2, § 21, 24, 25, 27, 29, 37 i 38.

§  40.

1. Zakład pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego) sporządza i prowadzi:

1) dokumentację medyczną zbiorczą w formie dziennika (księgi) zakładu pomocy doraźnej,

2) dokumentację medyczną indywidualną w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraźnej.

2. Dziennik (księga) pracy zakładu pomocy doraźnej zawiera:

1) datę, godzinę i minutę zgłoszenia,

2) miejsce oczekiwanej interwencji,

3) powód zgłoszenia (objawy),

4) dane osobowe zgłaszającego,

5) dane osobowe pacjenta (nazwisko i imię, wiek, oznaczenie płci, adres, telefon),

6) identyfikatory zespołu wyjazdowego,

7) godzinę i minutę przekazania zlecenia zespołowi wyjazdowemu,

8) godzinę i minutę przyjazdu zespołu wyjazdowego do miejsca wezwania,

9) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu,

10) postępowanie i zalecenia.

3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1-8, oraz:

1) godzinę i minutę przybycia na miejsce wezwania,

2) zwięzłe dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

3) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu,

4) adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych,

5) postępowanie i zalecenia,

6) adnotację o zapisanych lekach i materiałach medycznych,

7) godzinę i minutę ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zakładowi opieki zdrowotnej.

4. Zapisy zawierające informacje zawarte w ust. 2 pkt 1-8 dokonywane są przez osobę przyjmującą zgłoszenie i potwierdzone jej podpisem.

5. Zapisy odnoszące się do informacji zawartych w ust. 2 pkt 9 i 10 oraz ust. 3 pkt 1-7 dokonywane są przez lekarza udzielającego pomocy doraźnej i potwierdzone jego podpisem.

6. Pacjent otrzymuje kartę informacyjną udzielenia pomocy doraźnej, która zawiera:

1) identyfikatory pacjenta,

2) datę i godzinę oraz miejsce udzielenia pomocy,

3) rozpoznanie,

4) adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń,

5) adnotację o zapisanych lekach i materiałach medycznych,

6) zalecenia lekarza,

7) identyfikatory i podpis osoby udzielającej pomocy.

7. Jeżeli w skład stacji pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego) wchodzą: szpital, przychodnia, pracownia diagnostyczna lub gabinet zabiegowy, do sporządzania i prowadzenia dokumentacji medycznej stosuje się odpowiednio przepisy rozporządzenia odnoszące się do tego rodzaju zakładów opieki zdrowotnej lub ich wewnętrznych jednostek organizacyjnych.

§ 41. Pracownia diagnostyczna będąca odrębnym zakładem opieki zdrowotnej sporządza i prowadzi księgę pracowni diagnostycznej w sposób określony w § 27 oraz kartotekę osób korzystających ze świadczeń pracowni.

§  42.

1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji sporządza i prowadzi dokumentację medyczną w formie indywidualnych kart.

2. Karta zawiera:

1) identyfikatory osoby, na której rzecz wykonano świadczenie,

2) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia,

3) identyfikatory zakładu lub lekarza zlecającego,

4) identyfikatory osoby wykonującej zlecenie,

5) rodzaj świadczenia,

6) dane o użytych materiałach,

7) wycenę wykonanych prac,

8) identyfikatory i podpis kierownika pracowni.

3. Do karty dołącza się zlecenie lekarza lub lekarza dentysty.

§  43.

1. Zakład rehabilitacji leczniczej dla osób przychodzących sporządza i prowadzi księgę zabiegów leczniczych oraz kartotekę osób korzystających ze świadczeń.

2. Księga zabiegów leczniczych zawiera:

1) numer kolejny księgi,

2) identyfikatory osoby, której udzielono świadczenia,

3) datę zabiegu,

4) identyfikatory lekarza zlecającego świadczenie,

5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu,

6) rodzaj udzielonego świadczenia,

7) identyfikatory osoby wykonującej świadczenie i jej podpis.

3. Do księgi dołącza się zlecenie lekarza.