Rozdział 3 - Dokumentacja medyczna przychodni lekarskiej (ośrodka zdrowia) - Rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.1993.3.13

Akt utracił moc

Wersja od: 1 lipca 1994 r.

Rozdział  3

Dokumentacja medyczna przychodni lekarskiej (ośrodka zdrowia)

§  29.

1. Przychodnia lekarska (ośrodek zdrowia) sporządza i prowadzi:

1) dokumentację medyczną indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby oraz karty zdrowia dziecka,

2) dokumentację medyczną indywidualną zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży,

3) dokumentację medyczną w formie księgi głównej przychodni, kartoteki pacjentów oraz, z zastrzeżeniem ust. 2, kartotekę środowisk epidemiologicznych,

4) dokumentację medyczną zbiorczą w formie księgi (ksiąg) pracowni diagnostycznych - dla każdej pracowni wchodzącej w skład przychodni (ośrodka zdrowia),

5) dokumentację medyczną zbiorczą w formie księgi (ksiąg) zabiegów - jeżeli w skład przychodni (ośrodka zdrowia) wchodzą gabinety zabiegowe.

2. Kartotekę środowisk epidemiologicznych prowadzą publiczne zakłady opieki zdrowotnej lub wykonujący na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy obowiązki publicznego zakładu opieki zdrowotnej.

§  30.

1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy osobie dotychczas nie zarejestrowanej w danej przychodni lekarskiej (ośrodku zdrowia).

2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historia zdrowia i choroby może być również założona w określonej poradni.

§  31.

1. Formularz historii zdrowia i choroby zawiera informacje dotyczące identyfikacji osoby, istotnych problemów medycznych, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych, opieki środowiskowej.

2. Część formularza dotycząca identyfikacji osoby zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zakładach opieki zdrowotnej lub wykonujących na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy obowiązki publicznego zakładu opieki zdrowotnej ponadto:

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,

2) numer książki ubezpieczeniowej lub innego dokumentu uprawniającego na podstawie odrębnych przepisów do korzystania ze świadczeń przychodni,

3) symbol GUS grupy produkcji i usług,

4) identyfikatory poradni podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza ogólnego (domowego, rodzinnego, rejonowego), jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej.

3. Część formularza dotycząca istotnych problemów medycznych zawiera informacje o ważnych problemach medycznych (np. cukrzycy, padaczce, jaskrze, gruźlicy, nadciśnieniu tętniczym itp.) oraz inne, ważne w opinii lekarza informacje (np. o grupie krwi, o przebytych szczepieniach i stosowanych surowicach, o uczuleniach na leki itp.).

4. Część formularza dotycząca porad ambulatoryjnych i wizyt domowych zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

3) rozpoznanie i numer statystyczny choroby lub urazu,

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych,

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych lekach,

6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,

7) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,

8) identyfikatory lekarza i jego podpis.

5. Część formularza dotycząca opieki środowiskowej zawiera:

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,

2) identyfikatory osoby objętej działalnością pielęgniarki (położnej) w środowisku,

3) datę rozpoczęcia i zakończenia działalności pielęgniarskiej (położnej),

4) identyfikatory pielęgniarki (położnej) środowiskowej,

5) rodzaj i zakres czynności pielęgniarskich (położnej) obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalności pielęgniarskiej (położnej) oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich,

6) podpis pielęgniarki (położnej) środowiskowej,

7) identyfikatory i podpis osoby nadzorującej pracę pielęgniarki (położnej) środowiskowej.

6. Do historii zdrowia i choroby można dołączać kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych, posiadanych przez pacjenta.

§ 32. Kartę zdrowia dziecka, według wzoru zalecanego przez jednostkę badawczo-rozwojową Instytut Matki i Dziecka, sporządza i prowadzi przychodnia lekarska (ośrodek zdrowia) sprawująca opiekę nad dzieckiem.

§ 33. Kartę przebiegu ciąży, według wzoru zalecanego przez jednostkę badawczo-rozwojową Instytut Matki i Dziecka, sporządza i prowadzi przychodnia lekarska (ośrodek zdrowia) sprawująca opiekę nad kobietą ciężarną.

§ 34. Księga główna przychodni (ośrodka zdrowia) zawiera następujące informacje:

1) numer kolejny,

2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta,

3) identyfikatory pacjenta,

4) wiek i oznaczenie płci pacjenta,

5) identyfikatory osoby udzielającej świadczenia,

6) rodzaj świadczenia (porada ambulatoryjna, wizyta domowa, porada telefoniczna).

§  35.

1. Kartoteka pacjentów składa się ze znormalizowanych kart obejmujących informacje zawarte w części formularza historii zdrowia i choroby, o której mowa w § 31 ust. 2.

2. Kartoteka pacjentów może mieć układ alfabetyczny, terytorialny lub chronologiczny według daty urodzenia (numer PESEL).

§ 36. Kartoteka środowisk epidemiologicznych składa się ze znormalizowanych kart zawierających:

1) identyfikatory zakładu opieki zdrowotnej,

2) identyfikatory środowiska epidemiologicznego, a w szczególności: adres (kod pocztowy, telefon) i oznaczenie środowiska epidemiologicznego,

3) listę osób zamieszkałych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego w układzie: nazwisko i imię (imiona) oraz numer PESEL lub datę urodzenia,

4) ocenę warunków socjalnych w środowisku,

5) inne informacje o środowisku ważne dla lekarza przychodni.

§ 37. Do księgi pracowni diagnostycznej stosuje się odpowiednio § 27.

§ 38. Do księgi zabiegów stosuje się odpowiednio § 25.