§ 4. - Rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania przez zakłady opieki zdrowotnej utworzone przez Ministra Obrony Narodowej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2000.77.878

Akt utracił moc

Wersja od: 20 września 2000 r.

§  4.

1. Dokumentacja medyczna powinna zawierać informacje umożliwiające:

1) identyfikację jednostki organizacyjnej wojskowej służby zdrowia, w której sporządzono dokumentację,

2) identyfikację pacjenta, którego dokumentacja dotyczy, poprzez wskazanie nazwiska i imienia tej osoby, jej daty urodzenia, oznaczenia płci, adresu, numeru PESEL (w przypadku noworodka - PESEL matki) oraz numeru karty ubezpieczenia (w przypadku noworodka - numeru karty ubezpieczenia matki) lub informacji o źródle finansowania świadczeń zdrowotnych,

3) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych lub osoby dokonującej wpisu w dokumentacji, poprzez wskazanie nazwiska i imienia tej osoby, numeru prawa wykonywania zawodu oraz jej podpis,

4) ustalenie daty dokonania wpisu w dokumentacji oraz daty lub czasu trwania świadczenia zdrowotnego,

5) określenie stanu zdrowia pacjenta w chwili udzielania świadczenia zdrowotnego,

6) określenie zakresu udzielonych świadczeń zdrowotnych.

2. Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, umożliwia identyfikację pacjenta, którego dotyczy, i zawiera co najmniej jego imię i nazwisko oraz datę urodzenia.

3. Dokumentację medyczną sporządza się czytelnie, w miarę możliwości pismem drukowanym; kolejnych wpisów dokonuje się w porządku chronologicznym.

4. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających identyfikację.