Rodzaje dokumentacji medycznej oraz sposób jej prowadzenia i udostępniania przez zakłady opieki zdrowotnej utworzone przez przedsiębiorstwo państwowe "Polskie Koleje Państwowe".
Dz.U.1999.75.851
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA TRANSPORTU I GOSPODARKI MORSKIEJ
z dnia 20 sierpnia 1999 r.
w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia i udostępniania przez zakłady opieki zdrowotnej utworzone przez przedsiębiorstwo państwowe "Polskie Koleje Państwowe".
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KARTA BADANIA WSTĘPNEGO
OSOBY PRZYJMOWANEJ DO PRACY LUB PRACOWNIKA
KARTA BADANIA WSTĘPNEGO
OSOBY PRZYJMOWANEJ DO PRACY LUB PRACOWNIKA
(pieczęć pracodawcy)
SKIEROWANIE NA BADANIE WSTĘPNE
Nazwisko i imię ..............................................
Urodzony/a w: .........dnia ......... miesiąca ...... roku ...
Adres zamieszkania: ..........................................
Nr dowodu tożsamości ........ nr PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Przewidywane zatrudnienie na stanowisku ......................
Na wyżej wymienionym stanowisku pracy występują udokumentowane
czynniki:
szkodliwe ....................................................
uciążliwe ....................................................
Aktualne wyniki badań i pomiarów wyżej wymienionych czynników
szkodliwych dla zdrowia: .....................................
Praca jednozmianowa, turnusowa, zmianowa *....................
Uwagi: .......................................................
......................................
(pieczęć i podpis kierownika zakładu)
BADANIE LEKARSKIE
............ dnia .............
WYPEŁNIA LEKARZ
(pieczęć komórki
organizacyjnej służby
medycyny pracy PKP)
I. WYWIAD
1. Czy pracował/a kiedykolwiek na kolei? Na jakim
stanowisku/ach i jak długo na każdym z nich? ...............
............................................................
2. Kiedy i z jakiego powodu odszedł/odeszła z PKP? ............
3. Dotychczasowy przebieg zatrudnienia poza PKP ...............
............................................................
4. Na którym z zajmowanych wcześniej stanowisk występowały
warunki szkodliwe lub uciążliwe, jakie i jak długo? ........
............................................................
5. Czy odbywał służbę wojskową, a jeżeli nie - czy przyczyną
zwolnienia był stan zdrowia? ...............................
............................................................
6. Czy badany/a miewał/a lub ma takie dolegliwości, jak:
napadowe utraty przytomności, zasłabnięcia, bóle głowy,
bóle za mostkiem i inne w klatce piersiowej, ostre napady
bólów brzucha, bóle kręgosłupa, pogorszenie wzroku i
słuchu, wzmożona nerwowość, inne, jakie? ...................
............................................................
7. Choroby przebyte lub trwające, urazy, wypadki: .............
............................................................
8. Inne problemy zdrowotne:
Leczenie szpitalne .........................................
Leczenie w poradni specjalistycznej ........................
Spożywanie alkoholu ........................................
Palenie papierosów .........................................
Spożywanie środków odurzających, substancji psychotropowych
albo środków zastępczych ...................................
9. Czy badany/a uważa się za zdrowego/ą i całkowicie
zdolnego/ą do pracy? .......................................
Oświadczam, że moje odpowiedzi są zgodne z prawdą:
......... dnia ............ .........................
(podpis badanego/ej)
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
1. Badanie okulistyczne: ............. dnia ..........
a) ostrość wzroku:
OP ................. cc ....................................
OL ................. cc ....................................
b) zdolność rozpoznawania barw ................................
c) pole widzenia ..............................................
d) dno oka ....................................................
e) czy jest porażenie nerwów ocznych? .........................
f) czy badany/a zezuje? .......................................
KATEGORIA WZROKU ..............................................
Uwagi: ........................................................
...................................
(pieczęć i podpis lekarza)
2. Badanie laryngologiczne: ............dnia.............
a) wynik badania otoskopowego: ucho prawe .....................
ucho lewe ......................
b) stan narządu równowagi: próba Romberga:.....................
oczopląs samoistny .................
c) inne badania ...............................................
............................................................
d) wynik badania akumetrycznego:
szept: ucho prawe .................... ucho lewe .........
mowa zwykła: ucho prawe .............. ucho lewe .........
mowa głośna: ucho prawe ............... ucho lewe ........
e) badanie audiometryczne:
Hz | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 3000 | 4000 | 6000 |
Ucho p. | dB | dB | dB | dB | dB | dB | dB |
Ucho l. | dB | dB | dB | dB | dB | dB | dB |
KATEGORIA SŁUCHU:................
UWAGI: .......................................................
.......................................................
............................
(pieczęć i podpis lekarza)
3. Badania internistyczne:
Wzrost ........ cm Waga ..... kg RR ...... mm/Hg
Tętno ..../min
Budowa ciała:..............................................
Skóra (wykwity, blizny, tatuaże, obrzęki, węzły chłonne i
in.):......................................................
Głowa (tkliwość, symetria twarzy, źrenice, śluzówki jamy
ustnej, migdałki, zaburzenia mowy): .......................
...........................................................
...........................................................
Stan uzębienia: ...........................................
Szyja (ruchomość, tętnienia): .............................
...........................................................
Tarczyca (wielkość, szmery): ..............................
Klatka piersiowa (symetryczność, ruchomość oddechowa,
tkliwość, sutki, guzy): ...................................
Płuca (odgłos opukowy, szmer oddechowy, szmery dodatkowe):
...........................................................
Serce (okolica przedsercowa, granice, tony, szmery):
...........................................................
Brzuch (wielkość, napięcie powłok, tkliwość, perystaltyka,
ocena narządów, objawy i opory patologiczne, przepukliny):
...........................................................
Układ moczowo-płciowy: ....................................
Naczynia obwodowe (obecność, symetryczność i cechy tętna,
poszerzenie żył i żylaki, nieprawidłowe tętnienia):
...........................................................
Narząd ruchu: .............................................
...........................................................
Układ nerwowy (napięcie i siła mięśniowa, czucie, odruchy,
zborność, objaw Babińskiego): .............................
...........................................................
Stan psychiczny (zachowanie, chwiejność emocjonalna, objawy
psychotyczne, jakie?): ....................................
...........................................................
4. Badania dodatkowe: Morfologia Hb ....... Ht ......
E .......... L................... OB ......................
Glikemia na czczo .................... Mocz ...............
EKG .......................................................
.......................................................
Rtg klatki piersiowej: ....................................
Inne: .....................................................
5. Rozpoznanie: ..............................................
6. Stopień zdolności do pracy: ...............................
III. ORZECZENIE
Badany/a:
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a do
wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a:
- do pracy na wyżej wymienionym stanowisku*
- do pracy w PKP w ogóle*
3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do
wykonywania dotychczasowej pracy z dniem ..................
Termin badania okresowego (w razie stwierdzenia zdolności do
pracy): ......................................................
Uwagi (uzasadnienie poszerzenia zakresu badania
profilaktycznego lub skrócenia częstotliwości wykonania
badania okresowego i inne): ..................................
..............................................................
.................. dnia .............
.............................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania
profilaktyczne)
______
*Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
KARTA BADANIA OKRESOWEGO PRACOWNIKA
KARTA BADANIA OKRESOWEGO PRACOWNIKA
(pieczęć pracodawcy)
SKIEROWANIE NA BADANIE OKRESOWE
Nazwisko i imię ...............................................
Urodzony/a w: ........dnia ....... miesiąca ....... roku ......
Adres zamieszkania: ...........................................
Nr dowodu tożsamości ........ nr PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Zatrudniony/a na stanowisku .................... od ...........
Na wyżej wymienionym stanowisku pracy występują
udokumentowane czynniki:
szkodliwe .....................................................
uciążliwe .....................................................
Aktualne wyniki badań i pomiarów wyżej wymienionych czynników
szkodliwych dla zdrowia: ......................................
Praca jednozmianowa, turnusowa, zmianowa* .....................
Uwagi: ........................................................
......................................
(pieczęć i podpis kierownika
zakładu)
BADANIE LEKARSKIE
.............. dnia ............
WYPEŁNIA LEKARZ ...............................................
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
I. WYWIAD
1. Dotychczasowy przebieg zatrudnienia poza PKP: ..............
............................................................
............................................................
2. Na którym z zajmowanych wcześniej stanowisk występowały
warunki szkodliwe lub uciążliwe, jakie i jak długo?
............................................................
3. Ile godzin upłynęło od zakończenia pracy? ..................
4. Czy badany/a jest wypoczęty/a? .............................
5. Czy od czasu ostatniego badania służbowego chorowała? Jeśli
tak, wymienić choroby przebyte lub trwające: ...............
............................................................
6. Czy obecnie czuje się zdrowy/a i zdolny/a do pracy? ........
............................................................
Oświadczam, że moje odpowiedzi są zgodne z prawdą:
................ dnia .......... ................
(podpis badanego/ej)
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
1. Badanie okulistyczne: ........... dnia .............
a) ostrość wzroku:
OP ........................... cc ..........................
OL ........................... cc ..........................
b) zdolność rozpoznawania barw ................................
c) pole widzenia ..............................................
d) dno oka .................................................. .
e) czy jest porażenie mięśni ocznych? .........................
f) czy badany/a zezuje? .......................................
KATEGORIA WZROKU ..............................................
Uwagi .........................................................
............................
(pieczęć i podpis lekarza)
2. Badania laryngologiczne: ............. dnia .........
a) wynik badania otoskopowego: ucho prawe .....................
ucho lewe ......................
b) stan narządu równowagi: próba Romberga: ....................
oczopląs samoistny .........................................
c) inne badania ...............................................
............................................................
d) wynik badania akumetrycznego:
szept: ucho prawe ............ ucho lewe ................
mowa zwykła: ucho prawe ........... ucho lewe ...........
mowa głośna: ucho prawe ........... ucho lewe ...........
e) badanie audiometryczne:
Hz | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 3000 | 4000 | 6000 |
Ucho p. | dB | dB | dB | dB | dB | dB | dB |
Ucho l. | dB | dB | dB | dB | dB | dB | dB |
KATEGORIA SŁUCHU: .....................
UWAGI: .......................................................
.......................................................
..........................
(pieczęć i podpis lekarza)
3. Badania internistyczne:
Wzrost .......... cm Waga ........... kg RR ......... mm/Hg
Tętno ............ / min
Budowa ciała ..............................................
Skóra (wykwity, blizny, tatuaże, obrzęki, węzły chłonne i
in.): .....................................................
Głowa (tkliwość, symetria twarzy, źrenice, śluzówki jamy
ustnej, migdałki, zaburzenia mowy): .......................
...........................................................
...........................................................
Stan uzębienia: ...........................................
Szyja (ruchomość, tętnienia): .............................
...........................................................
Tarczyca (wielkość, szmery): ..............................
Klatka piersiowa (symetryczność, ruchomość oddechowa,
tkliwość, sutki, guzy): ...................................
...........................................................
Płuca (odgłos opukowy, szmer oddechowy, szmery dodatkowe):
..........................................................
Serce (okolica przedsercowa, granice, tony, szmery): ......
...........................................................
Brzuch (wielkość, napięcie powłok, tkliwość, perystaltyka,
ocena narządów, objawy i opory patologiczne, przepukliny)
...........................................................
Układ moczowo-płciowy .....................................
Narząd ruchu ..............................................
...........................................................
Naczynia obwodowe (obecność symetryczność i cechy tętna,
poszerzenie żył i żylaki, nieprawidłowe tętnienia):
...........................................................
Układ nerwowy (napięcie i siła mięśniowa, czucie, odruchy,
zborność, objaw Babińskiego): .............................
...........................................................
Stan psychiczny (zachowanie, chwiejność emocjonalna, objawy
psychotyczne, jakie?): ....................................
...........................................................
4. Badania dodatkowe: Morfologia: Hb ....... Ht ........
E ............. L ................ OB .....................
Glikemia na czczo ...................... Mocz .............
EKG .......................................................
Rtg klatki piersiowej: ....................................
Inne: .....................................................
5. Rozpoznanie: ..............................................
6. Stopień zdolności do pracy: ...............................
III. ORZECZENIE
Badany/a:
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a do
pracy na obecnie zajmowanym (wyżej wymienionym)
stanowisku
- bez ograniczeń* - z ograniczeniem* (jakim?) .............
(trwale, czasowo*) Termin badania
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a: ........
- do pracy na zajmowanym obecnie (wyżej wymienionym)
stanowisku*
- do pracy w PKP w ogóle*
W związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pracy na
inne stanowisko
(wymienić) ......................... na okres ...............
Termin badania okresowego (w razie stwierdzenia zdolności do
pracy) .......................................................
Uwagi (uzasadnienie poszerzenia zakresu badania
profilaktycznego lub skrócenia częstotliwości wykonania badana
okresowego i inne): ..........................................
..............................................................
..............................................................
............... dnia ................
..............................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania
profilaktyczne)
______
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
KARTA BADANIA KONTROLNEGO PRACOWNIKA
KARTA BADANIA KONTROLNEGO PRACOWNIKA
(pieczęć pracodawcy)
SKIEROWANIE NA BADANIE KONTROLNE
Nazwisko i imię ..............................................
Urodzony/a w: ...... dnia ........ miesiąca ...... roku ......
Adres zamieszkania: ..........................................
Nr dowodu tożsamości ........ nr PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Zatrudniony/a na stanowisku ................ od ..............
Na wyżej wymienionym stanowisku pracy występują udokumentowane
czynniki:
szkodliwe ...................................................
uciążliwe ...................................................
Praca jednozmianowa, turnusowa, zmianowa * ..................
Przyczyna skierowania na badania kontrolne ..................
.............................................................
.......................
(pieczęć i podpis
kierownika zakładu)
BADANIE LEKARSKIE
WYPEŁNIA LEKARZ .......... dnia .................
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
I. WYWIAD
1. Czy przed zatrudnieniem na obecnie zajmowanym stanowisku
pracował/a również na kolei? na jakim stanowisku/ach i
jak długo na każdym z nich? ................................
............................................................
2. Na którym z zajmowanych wcześniej stanowisk występowały
warunki szkodliwe lub uciążliwe, jakie i jak długo?
............................................................
3. Czy badany/a miewał/a lub ma takie dolegliwości, jak:*
napadowe utraty przytomności, zasłabnięcia, bóle i zawroty
głowy, bóle za mostkiem i inne w klatce piersiowej, ostre
napady bólów brzucha, bóle kręgosłupa, pogorszenie wzroku i
słuchu, wzmożona nerwowość, inne, jakie? ...................
............................................................
............................................................
4. Choroby przebyte lub trwające, urazy, wypadki: .............
............................................................
............................................................
5. Czy badany/a uważa się za zdrowego/ą i całkowicie zdolnego/ą
do pracy? ..................................................
6. Dane dotyczące okoliczności związanych ze skierowaniem na
badanie kontrolne: .........................................
............................................................
............................................................
Oświadczam że moje odpowiedzi są zgodne z prawdą:
........... dnia ............ ......................
(podpis badanego/ej)
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
1. Badanie internistyczne:
Wzrost ............. cm Waga ............... kg
RR .................. mm/Mg Tętno: ...................... / min
Budowa ciała ..................................................
Skóra (wykwity, blizny, tatuaże, obrzęki, węzły chłonne i
in.): .........................................................
...............................................................
Głowa (tkliwość, symetria twarzy, źrenice, śluzówki jamy
ustnej, migdałki, zaburzenia mowy): ...........................
...............................................................
...............................................................
Szyja (ruchomość, tętnienia): .................................
...............................................................
Tarczyca (wielkość, szmery): ..................................
Klatka piersiowa (symetryczność, ruchomość oddechowa,
tkliwość, sutki, guzy): .......................................
...............................................................
Płuca (odgłos opukowy, szmer oddechowy, szmery dodatkowe):
...............................................................
Serce (okolica przedsercowa, granice, tony, szmery):
...............................................................
Brzuch (wielkość, napięcie powłok, tkliwość, perystaltyka,
ocena narządów, objawy i opory patologiczne, przepukliny):
...............................................................
Układ moczowo-płciowy:
...............................................................
Naczynia obwodowe (obecność, symetryczność i cechy tętna,
poszerzenie żył i żylaki, nieprawidłowe tętnienia):
...............................................................
...............................................................
Narząd ruchu: .................................................
...............................................................
Układ nerwowy (napięcie i siła mięśniowa, czucie, odruchy,
zborność, objaw Babińskiego): .................................
...............................................................
Stan psychiczny (zachowanie, chwiejność emocjonalna, objawy
psychotyczne, jakie?): ...............,........................
...............................................................
2. Konsultacje specjalistyczne: ...............................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
3. Badania dodatkowe: .........................................
............................................................
............................................................
............................................................
4. Rozpoznanie: ...............................................
............................................................
5. Stopień zdolności do pracy: ................................
III. ORZECZENIE
Badany/a:
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny do
wykonywania pracy na obecnie zajmowanym (wyżej wymienionym)
stanowisku*
- bez ograniczeń/z ograniczeniem (jakim?) ................*
(trwale, czasowo - na okres ...........................)*
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a do
podjęcia/wykonywania pracy:
- na stanowisku ..... trwale, czasowo - na okres ........*
- do pracy w PKP trwale, czasowo - na okres .............*
- w związku z niezdolnością do pracy na dotychczas
zajmowanym stanowisku konieczne jest przeniesienie
badanego/ej do pracy na inne stanowisko (wymienić jakie?)
..................... na okres .........................*
3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do
wykonywania dotychczasowej pracy z dniem
..........................................................*
UWAGI:.......................................................
.............................................................
.............................................................
.................. dnia ...............
...........................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania
profilaktyczne)
______
*Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
KARTA BADANIA KONTROLNEGO
KARTA BADANIA KONTROLNEGO
WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY ............ dnia ...............
(pieczęć pracodawcy)
SKIEROWANIE NA BADANIE KONTROLNE
po czasowej niezdolności do pracy dłuższej niż 30 dni
Nazwisko i imię ...............................................
Urodzony/a w: ......dnia .......... miesiąca ....... roku .....
Adres zamieszkania: ..........,................................
Nr dowodu tożsamości ........ nr PESEL |_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|
Zatrudniony/a na stanowisku ................. od ..............
Na wyżej wymienionym stanowisku pracy występują
udokumentowane czynniki:
szkodliwe .....................................................
uciążliwe......................................................
Aktualne wyniki badań i pomiarów wyżej wymienionych czynników
szkodliwych dla zdrowia: ......................................
...............................................................
...............................................................
Praca jednozmianowa, turnusowa, zmianowa * ....................
Od kiedy pracownik jest niezdolny do pracy z powodu choroby
...............................................................
Uwagi .........................................................
...............................................................
...............................................................
............................
.(pieczęć i podpis
kierownika zakładu)
BADANIE LEKARSKIE
WYPEŁNIA LEKARZ .............. dnia ...........
(pieczęć komórki organizacyjnej
służby medycyny pracy PKP)
I. WYWIAD (ze szczególnym uwzględnieniem przyczyny orzekania o
czasowej niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 dni):
............................................................
............................................................
............................................................
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
...........................................................
...........................................................
...........................................................
III. WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH I KONSULTACJI SPECJALISTYCZNYCH
(uznanych przez lekarza za niezbędne do oceny aktualnego
stanu zdrowia pracownika)
...........................................................
...........................................................
IV. ORZECZENIE
Badany/a:
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny do
wykonywania pracy na obecnie zajmowanym (wyżej
wymienionym) stanowisku*
- bez ograniczeń* -z ograniczeniem* (jakim?) ...........
(trwale, czasowo - na okres ...........................*)
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a do
podjęcia/wykonywania pracy:
- na stanowisku ....... trwale, czasowo - na okres ...*)
- do pracy w PKP trwale, czasowo - na okres ..........*)
UWAGI: ........................................................
........................................................
............. dnia ..........
.......................
(pieczęć i podpis lekarza
przeprowadzającego badania
profilaktyczne)
______
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
PROTOKÓŁ BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO
PROTOKÓŁ BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO
L.dz. |
służby medycyny pracy PKP)
Nazwisko ..................
Imię ......................
Data urodzenia ............
nr PESEL: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|
Miejsce pracy | 1. | Stanowisko pracy | ||||
Miejsce zamieszkania | 2. | Stanowisko pracy | ||||
Wykształcenie | 3. | Stanowisko pracy | ||||
Lp. | Data badania | Cel badania | Kierujący na badanie | |||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
WYNIK BADANIA | ||||||
1 | Wyraźny podpis psychologa | |||||
2 | Wyraźny podpis psychologa | |||||
3 | Wyraźny podpis psychologa |
METODYKA | I | II | III | |||||||
Lp. | Nazwa lub symbol testu | Wyniki surowe | Wyniki przeliczone | Wyniki surowe | Wyniki przeliczone | Wyniki surowe | Wyniki przeliczone | |||
ZAŁĄCZNIK Nr 6
Protokół badania w kolejowej komisji lekarskiej
Protokół badania w kolejowej komisji lekarskiej
Nr ewidencyjny |
(pieczęć kolejowej komisji lekarskiej)
w ......... z dnia ........ r.
1. Nazwisko i imię badanego | ......................... data urodzenia | |||||||
2. a) czynny zawodowo (charakter służbowy,** stanowisko służbowe, jednostka nadrzędna) | nr PESEL: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| .............................. Nr dowodu tożsamości*** | |||||||
b) bierny zawodowo (emeryt, rencista, członek rodziny) | ||||||||
c) osoba postronna | ||||||||
3. Adres zamieszkania | ||||||||
4. Przebieg zatrudnienia | w ogóle od r. ............................... na PKP od r.................................. na obecnie ujmowanym stanowisku od r. ........ | |||||||
5. Na czyj wniosek zarządzono badanie | ||||||||
6. a) data i miejsce ostatniego badania okresowego | ||||||||
b) od kiedy badany nie pracuje (data) | ||||||||
7. *** Dane z protokołu przypadkowego i data, okoliczności, przebieg wypadku Badanie krwi na zawartość alkoholu tak* nie* wynik | ||||||||
8. Badanie podmiotowe: Wywiad - skargi badanego, czas powstania choroby, przebieg dotychczasowego leczenia - szpital, sanatorium, leczenie ambulatoryjne, nazwa zakładu leczniczego, okres leczenia, rozpoznanie kliniczne i wyniki leczenia. Przebyte choroby, operacje, wypadki (kiedy?). Czy odbywał służbę wojskową, a jeżeli nie - czy przyczyną zwolnienia był stan zdrowia. | ||||||||
9. Badanie przedmiotowe (wszystkie układy, stan psychiczny) | Wzrost ........... Waga .......... | |||||||
10. Badający ............... dnia ............... ............. r. Słuch ........................ | ||||||||
Siła słuchu | U. prawe | U. lewe | Kategoria | Wynik badania audiometrycznego, innych **** | ||||
Szept | ||||||||
Mowa zwykła | ...... (cyfrą) | |||||||
Mowa głośna | ||||||||
Wycie | ...... (słownie) | |||||||
11. Badający ...................... dnia .............. ......... r. Wzrok (wg Snellena) | ||||||||
Ostrość wzroku | O. prawe | O. lewe | Kategoria | oczopląs | ||||
Bez szkieł | ........ (cyfrą) | zez | ||||||
Wartość korekcji | pole widzenia | |||||||
Ze szkłami | ........ (słownie) | dno oka** | ||||||
Rozpoznanie barw (tablice) | rozstaw źrenic** | |||||||
Wynik badania anomaloskopowego**** | długość zauszników**** | |||||||
Rozpoznanie okulistyczne. | ||||||||
12. Wyniki badań specjalistycznych i pomocniczych (data badania, nazwisko lekarza, data badań pomocniczych). | ||||||||
13. Rozpoznanie (z uwzględnieniem upośledzenia funkcji narządu lub ustroju). | Nr statystyczny choroby podstawowej | Stopień zdolności do pracy ................ (cyfrą) ................ (słownie) | ||||||
14. Orzeczenie | ||||||||
Zdolny do służby A. na PKP w ogóle tak*/nie* | a) trwale** b) czasowo** od .......... do ........... | |||||||
B. Zdolny do służby na zajmowanym stanowisku tak*/nie* | a) trwale** b) czasowo** od ........... do ........... (liczba dni) ...... | |||||||
C. Na jakim stanowisku badany może być zatrudniony? | ||||||||
D. Zastrzeżenia (ograniczenie dźwigania ciężarów, wyłączenie pracy nocnej itp.) | ||||||||
E. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem w pracy - kolejowym* | ...................... (cyfrą) ...................... (słownie) | Łączna liczba dni niezdolności do pracy wskutek wypadku | ||||||
F. Urlop zdrowotny | a) konieczny na okres ..................... b) zbędny* | |||||||
G. Inne (wnioski o ulgę do Naczelnika Zarządu, potrzeba skierowania do domu wysłużonego kolejarza, konieczność przedłużenia okresu zasiłkowego, rodzaj, typ pomocniczego środka leczniczego itp.) | ||||||||
H. Ponowne badanie komisyjne | a) Tak* - kiedy b) Nie* | |||||||
15. Uzasadnienie orzeczenia, podstawa prawna |
* Niepotrzebne skreślić.
** Właściwe podkreślić.
*** U nieletnich inny dokument stwierdzający tożsamość.
**** Podać w przypadkach istotnych dla orzeczenia.
Skład komisji:
Przewodniczący: .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
Członkowie: 1. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
2. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
3. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
4. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
5. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
6. .......................... ............
(imię, nazwisko, stanowisko, (pieczątka,
specjalizacja) podpis)
Zatwierdzam
m. p.
........ dnia .......... .......r.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
FORMULARZ
FORMULARZ
służby medycyny pracy PKP)
dochodzenia epidemiologicznego w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem)choroby zawodowej
DANE PERSONALNE
1. Nazwisko i imię .................. data ur. ...............
2. Miejsce zamieszkania ......................................
3. Nazwa zakładu pracy (w pełnym brzmieniu i adres) ..........
........................................Symbol GUS ........
4. Stanowisko pracy zajmowane przez ww. w obecnym zakładzie
(możliwie najdokładniej - wydział, oddział itp.)
a) ostatnio .............. od ................ do .........
b) poprzednio ............ od ................ do .........
....................... od ................ do .........
....................... od ................ do .........
5. Poprzednie miejsca pracy i stanowiska - przed zatrudnieniem
w obecnym zakładzie .......................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
DANE DOTYCZĄCE ZACHOROWANIA
1. Jednostka chorobowa .......................................
(podejrzenie, rozpoznanie, stan
przewlekły, ostry, śmiertelny)
...........................................................
2. Kto ustalił rozpoznanie - podejrzenie .....................
...........................................................
3. Podczas jakich badań rozpoznano chorobę ...................
(okresowe, kontrolne,
porada itp.)
4. Czy chorego z podejrzeniem skierowano celem ustalenia
rozpoznania:
a) gdzie, kiedy ...........................................
b) wyniki badania konsultacyjnego .........................
........................................................
5. Czy u wyżej wymienionego przeprowadzono wstępne badania
lekarskie - kiedy, w jakim zakładzie i z jakim wynikiem (wg
dokumentacji) .............................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
6. Czy i jak często był wyżej wymieniony poddawany badaniom
okresowym, jaki był zakres tych badań oraz jakie były
orzeczenia lekarskie po nich wydane (wg dokumentacji) .....
...........................................................
...........................................................
7. Okoliczności, w jakich doszło do zachorowania (szczegółowo)
...........................................................
...........................................................
...........................................................
8. Dalsze losy chorego .......................................
(pozostaje nadal na tym samym
stanowisku, przeniesienie okresowe,
stałe inne oddelegowania)
..........................................................
DANE DOTYCZĄCE ŚRODOWISKA
1. Warunki higienicznosanitarne środowiska pracy, w którym
zatrudnienie było przypuszczalną przyczyną zachorowania:
a) czynnik szkodliwy i jego źródła .......................
.......................................................
.......................................................
b) czynniki współistniejące, mające wpływ na powstanie
zachorowania...........................................
.......................................................
.......................................................
c) badania środowiskowe (kto, kiedy, wyniki) .............
.......................................................
2. Czas ekspozycji pracownika, którego postępowanie dotyczy,
na ww. czynniki szkodliwe (stale, dorywcze, okresowe itp.)
..........................................................
a) w danym zakładzie ......... lat ......... miesięcy .....
b) w poprzednich miejscach pracy .... lat .... miesięcy ...
Ogólny okres ekspozycji ........lat ........ miesięcy .....
3. Ile osób w zakładzie narażonych jest na działanie tego
samego czynnika szkodliwego ........................
a) czy przeprowadzono badania tych osób (kiedy, ile,
zakres) ................................................
........................................................
b) czy były przypadki zachorowań na tę samą chorobę
zawodową (kiedy, ile) .................................
c) czy występowały inne choroby (zatrucia) zawodowe (kiedy,
ile, jakie)...........,..................................
.........................................................
4. Istniejące środki zabezpieczające przed ujemnym działaniem
czynników szkodliwych wywołujących chorobę:
a) techniczne .............................................
........................................................
b) ochrony osobistej ......................................
........................................................
c) z jakich zabezpieczeń korzystał poszkodowany
(szczegółowo) ...........................................
5. Środki zapobiegawcze podjęte obecnie przez:
a) zakład pracy ...........................................
b) organy Inspekcji Sanitarnej ............................
6. Czy istniały możliwości narażenia na czynnik szkodliwy poza
miejscem pracy ............................................
7. Inne uwagi i spostrzeżenia (w razie braku miejsca w
załączniku) ...............................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
8. Osoby udzielające informacji: .............................
(imię, nazwisko i stanowisko
przedstawiciela zakładu pracy)
.................................
(pieczątka i podpis lekarza
przeprowadzającego dochodzenie)
Data...............
ZAŁĄCZNIK Nr 8
OPINIA O STANIE ZDROWIA
OPINIA O STANIE ZDROWIA
służby medycyny pracy PKP)
w związku ze zgłoszonym przypadkiem (podejrzeniem)
choroby zawodowej
WYDANO NA WNIOSEK
IMIĘ I NAZWISKO | DATA URODZENIA | ||
ADRES ZAMIESZKANIA | NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY | ||
STANOWISKO PRACY, NA KTÓRYM ISTNIEJE ZAGROŻENIE CHOROBĄ ZAWODOWĄ | STAŻ PRACY NA STANOWISKU | NIE PRACUJE OD LAT* | |
Czynności wykonywane na stanowisku pracy: | |||
Czynniki szkodliwe i uciążliwe występujące na stanowisku pracy: | |||
BADANIE PODMIOTOWE | |||
BADANIE PRZEDMIOTOWE (w szczególności odchylenia od normy) | |||
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH | |||
KONSULTACJE | |||
Dochodzenie epidemiologiczne przeprowadził: | |||
Wynik dochodzenia: | |||
ROZPOZNANIE KLINICZNE (w języku polskim) | |||
(*) Rozpoznaje się chorobę zawodową ............................. | (*) Brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej .............................. | ||
UZASADNIENIE | |||
............... dnia ......... | pieczęć i podpis lekarza | ||
OTRZYMUJĄ: 1. .................. Inspektor Sanitarny w ......................... 2. Zainteresowany 3. Wnioskodawca |
______
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 9
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
służby medycyny pracy PKP)
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na
stanowisku pracy orzeka się, że:
Pan/i .........................................................
Urodzony/a w ........ dnia ....... miesiąca ....... roku ......
Adres zamieszkania ............................................
Nr dowodu tożsamości ..........................................
zatrudniony/a, przyjmowany/a do pracy*
w .............................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
na stanowisku/na stanowisko*
...............................................................
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny do
wykonywania pracy na wyż. wymienionym stanowisku*
- bez ograniczeń*
- z ograniczeniem (jakim?) ................................*
(trwale - czasowo)*
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a do
podjęcia pracy/wykonywania pracy:
na stanowisku .............................................*
(trwale - czasowo)*
w PKP .....................................................*
(trwale - czasowo)*
3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do
wykonywania dotychczasowej pracy z dniem*
..........................................................
Stan zdrowia badanego/ej określa:
kategoria wzroku ...................
kategoria słuchu ...................
stopień zdolności do pracy .........
Data następnego badania okresowego ..............
.........................
(pieczęć i podpis lekarza)
______
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE: Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia - może wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do właściwej poradni medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w poradni medycyny pracy - do Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.
ZAŁĄCZNIK Nr 10
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
służby medycyny pracy PKP)
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na
stanowisku pracy orzeka się, że:
Pan/i ........................................................
Urodzony/a w ........ dnia ....... miesiąca ....... roku .....
Adres zamieszkania ...........................................
Nr dowodu tożsamości .........................................
zatrudniony/a
w ............................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
na stanowisku
.............................................................
ze względu na istniejące przeciwwskazania:
1) szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie (art. 55 § 1
kodeksu pracy)*
2) niemożność wykonywania dotychczasowej pracy przez kobietę w
okresie ciąży (art. 179 § 1 pkt 2 kp)*
3) zagrożenie, jakie stwarza wykonywana praca dla zdrowia
młodocianego (art. 201 § 2 kp)*
4) podejrzenie powstania choroby zawodowej (art. 230 § 1 kp)*
5) niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu
na stwierdzoną chorobę zawodową lub skutki wypadku przy
pracy (art. 231 kp)* stał/a się niezdolny/a do wykonywania dotychczasowej pracy.
W związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pracy na
innym stanowisku
na okres ....................................
Uwagi lekarza: ..............................
..............................
..............................
............................
(pieczęć i podpis lekarza)
______
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE: Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia - może wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do właściwej poradni medycyny pracy, a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w poradni medycyny pracy - do Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.
ZAŁĄCZNIK Nr 11
ORZECZENIE W SPRAWIE CHOROBY ZAWODOWEJ
ORZECZENIE W SPRAWIE CHOROBY ZAWODOWEJ
(pieczęć kolejowej poradni medycyny pracy)
wydane na wniosek: ...........................................
W wyniku badania lekarskiego, informacji uzyskanych z zebranej
dokumentacji i dochodzenia epidemiologicznego w środowisku
pracy orzeka się, że:
u Pana/i .....................................................
Urodzonego/ej w ...... dnia ....... miesiąca ..... roku .....
Adres zamieszkania ...........................................
Nr dowodu osobistego .........................................
zatrudnionego/ej w ...........................................
na stanowisku ................................................
w narażeniu na: ..............................................
..............................................................
rozpoznano chorobę zawodową: * ...............................
..............................................................
brak jest podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: *1 .......
..............................................................
Uzasadnienie:
...........................
(pieczęć i podpis lekarza)
Otrzymują:
1. Kolejowy Inspektor Pracy w ......
2. Zainteresowany
______
* Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 12
REJESTR WYDANYCH ZAŚWIADCZEŃ LEKARSKICH
REJESTR WYDANYCH ZAŚWIADCZEŃ LEKARSKICH
kolejowej poradni medycyny pracy)
Nazwa zakładu pracy
Lp. | Imię i nazwisko osoby przyjmowanej do pracy lub pracownika | Adres | Nazwa stanowiska pracy | Nr stanowiska wg G-1 | Rodzaj zaświadczenia | Data wydania | Potwierdzenie odbioru zaświadczenia | Uwagi |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »