Rozdział 3 - Dokumentacja prowadzona w zakładach udzielających świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych - Rodzaj i zakres oraz sposób przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2007.217.1614

Akt utracił moc

Wersja od: 21 listopada 2007 r.

Rozdział  3

Dokumentacja prowadzona w zakładach udzielających świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych

§ 33. Zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporządza i prowadzi dokumentację:

1) indywidualną wewnętrzną, na którą składa się historia zdrowia i choroby, karta zdrowia dziecka, karta przebiegu ciąży oraz karta środowiska rodziny;

2) indywidualną zewnętrzną, którą stanowią w szczególności: skierowania do innych zakładów lub zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie;

3) zbiorczą w formie:

a) kartoteki pacjentów prowadzonej w układzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologicznie według daty urodzenia pacjenta,

b) księgi przyjęć odrębnej dla każdej komórki organizacyjnej,

c) księgi pracowni diagnostycznej,

d) kartoteki środowisk epidemiologicznych,

e) księgi zabiegów odrębnej dla każdego gabinetu zabiegowego,

f) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej.

§  34.

1. Historia zdrowia i choroby jest zakładana przy udzielaniu po raz pierwszy świadczenia zdrowotnego pacjentowi niezarejestrowanemu dotychczas w tym zakładzie.

2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historia zdrowia i choroby powinna być założona odrębnie w określonej poradni zakładu.

§  35.

1. Historia zdrowia i choroby zawiera:

1) dane identyfikujące pacjenta;

2) informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki środowiskowej.

2. Część historii zdrowia i choroby dotycząca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 5 ust. 1 pkt 3 oraz:

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujące zakład lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opieką pozostaje pacjent - jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej.

3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególności informacje o:

1) przebytych poważnych chorobach;

2) chorobach przewlekłych;

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach chirurgicznych;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) uczuleniach;

7) obciążeniach dziedzicznych.

4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych;

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;

9) dane identyfikujące lekarza i jego podpis.

5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej zawiera:

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujące pacjenta, pozostającego pod opieką pielęgniarki lub położnej w środowisku;

3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;

4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczególności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalności pielęgniarki lub położnej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;

5) dane identyfikujące pielęgniarkę środowiskową lub położną i jej podpis.

6. Do historii zdrowia i choroby można dołączać:

1) kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego;

2) odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta;

3) imię i nazwisko, adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych.

7. Do historii zdrowia i choroby dołącza się pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku śmierci pacjenta, ze wskazaniem osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia.

§ 36. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje się czynności, które wykonano zgodnie z odrębnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem.

§  37.

1. Zakład sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera pogrupowane dane i informacje:

1) identyfikujące:

a) zakład, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 1,

b) kobietę ciężarną, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 3,

c) lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 4;

2) o ogólnym stanie zdrowia;

3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

2. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 35 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje:

1) grupę krwi;

2) datę ostatniej miesiączki;

3) przybliżony termin porodu;

4) masę ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;

5) wzrost;

6) liczbę ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia;

7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych;

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;

9) datę rozpoznania ciąży - datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;

10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.

3. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 35 ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu.

§ 38. Księga przyjęć, opatrzona danymi identyfikującymi zakładu, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym określonym na podstawie odrębnych przepisów oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;

3) dane identyfikujące pacjenta;

4) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;

5) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń.

§ 39. Księga pracowni diagnostycznej sporządzona i prowadzona przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych zawiera dane, o których mowa w § 30.

§ 40. Kartoteka środowisk epidemiologicznych obejmuje karty zawierające:

1) dane identyfikujące zakład, zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 1;

2) dane identyfikujące środowisko epidemiologiczne, w szczególności oznaczenie środowiska i adres;

3) listę osób zamieszkałych wspólnie, w układzie: nazwisko i imię (imiona), numer PESEL lub datę urodzenia;

4) ocenę warunków socjalnych w środowisku, w przypadku gdy są istotne dla zdrowia pacjenta.

§ 41. Księga zabiegów sporządzana i prowadzona przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych zawiera dane, o których mowa w § 28.

§ 42. Księga porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej zawiera dane, o których mowa w § 22.