Realizacja recept farmaceutycznych lub zapotrzebowań w aptekach szpitalnych i zakładowych podległych Ministrowi Sprawiedliwości oraz wydawania produktów leczniczych z tych aptek.
Dz.U.2016.1960
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 21 listopada 2016 r.
w sprawie realizacji recept farmaceutycznych lub zapotrzebowań w aptekach szpitalnych i zakładowych podległych Ministrowi Sprawiedliwości oraz wydawania produktów leczniczych z tych aptek
- w aptekach szpitalnych i zakładowych podległych Ministrowi Sprawiedliwości.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
................................................. | ............................................... | ||||
(dane podmiotu leczniczego dla osób pozbawionych wolności*)) | (data wystawienia) | ||||
ZAPOTRZEBOWANIE ZBIORCZE NR ... | |||||
na produkty lecznicze, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne | |||||
Lp. | Nazwa produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego (postać farmaceutyczna, dawka, wielkość opakowania) | Liczba opakowań | Uwagi | ||
stanowiąca normatyw bieżącego zapasu | posiadana aktualnie | wymagana w celu uzupełnienia w ambulatorium lub oddziale szpitalnym | |||
......................................................................................................... | |||||
(pieczątka i podpis osoby wykonującej zawód medyczny uprawnionej do wystawiania recept, pełniącej służbę lub zatrudnionej w podmiocie leczniczym dla osób pozbawionych wolności) | |||||
........................................................................... | |||||
(data oraz podpis i pieczątka osoby przyjmującej zapotrzebowanie do realizacji) | |||||
........................................................................... | |||||
(data oraz podpis i pieczątka osoby realizującej zapotrzebowanie) | |||||
*) Dane należy nanieść czytelnie oraz trwale, w tym za pomocą wydruku, nadruku, pieczątki lub naklejki. |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
................................................. | ............................................ | |||||
(dane podmiotu leczniczego dla osób pozbawionych wolności*)) | (data wystawienia) | |||||
ZAPOTRZEBOWANIE IMIENNE NR ... | ||||||
na produkty lecznicze, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne | ||||||
Lp. | Nazwa produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego (postać farmaceutyczna, dawka, wielkość opakowania) | Dane pacjenta (imię, nazwisko, imię ojca) | Liczba opakowań przepisana pacjentowi | Sposób dawkowania | Uwagi | |
......................................................................................................... | ||||||
(pieczątka i podpis osoby wykonującej zawód medyczny uprawnionej do wystawiania recept, pełniącej służbę lub zatrudnionej w podmiocie leczniczym dla osób pozbawionych wolności) | ||||||
........................................................................... | ||||||
(data oraz podpis i pieczątka osoby przyjmującej zapotrzebowanie do realizacji) | ||||||
........................................................................... | ||||||
(data oraz podpis i pieczątka osoby realizującej zapotrzebowanie) | ||||||
*) Dane należy nanieść czytelnie oraz trwale, w tym za pomocą wydruku, nadruku, pieczątki lub naklejki. |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Strona pierwsza | ||||||
EWIDENCJA RECEPT FARMACEUTYCZNYCH | ||||||
....................................... | ................................... | |||||
(nazwa i adres apteki) | ||||||
(pieczęć apteki) | ||||||
Strona druga | ||||||
Lp. | Nazwa produktu leczniczego | Dawka | Przyczyna wydania produktu leczniczego | Liczba opakowań | Imię i nazwisko osoby, dla której został wydany produkt leczniczy | Data wydania |
l | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Strona pierwsza | ||||
EWIDENCJA ZAPOTRZEBOWAŃ | ||||
....................................... | ................................... | |||
(nazwa i adres apteki) | ||||
(pieczęć apteki) | ||||
Strona druga | ||||
Lp. | Numer zapotrzebowania | Data wystawienia zapotrzebowania | Podmiot leczniczy wystawiający zapotrzebowanie | |
l | 2 | 3 | 4 | |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »