Przyznawanie rekompensaty pieniężnej albo wyrównania członkowi ochotniczej straży pożarnej.
Dz.U.2015.2348
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJA 1
z dnia 24 grudnia 2015 r.
w sprawie przyznawania rekompensaty pieniężnej albo wyrównania członkowi ochotniczej straży pożarnej
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
(miejscowość) (data)
...................................................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................................
(adres zamieszkania)
...................................................................................
(adres do korespondencji)
...................................................................................
(numer PESEL)
...................................................................................
(nazwa ochotniczej straży pożarnej, której wnioskodawca jest członkiem)
...................................................................................
(nr telefonu, adres e-mail)
Wójt (Burmistrz, Prezydent miasta)
..............................................
(nazwa gminy, miasta)
Wniosek
Na podstawie art. 26a ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178, poz. 1380, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*) otrzymanego wynagrodzenia za pracę/zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego*) za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z udziałem w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach*)
Oświadczam, że w dniu ................................ o godz. ......................... uległem/łam wypadkowi podczas udziału w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach*), zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr ............ z dnia ..............., stanowiącym załącznik do wniosku.
Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem/łam prawa do wynagrodzenia/zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego*) obejmuje okres od dnia ........................ do dnia...............................**), co znajduje potwierdzenie w załączonej dokumentacji.
Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.
Ponadto:
Wnoszę, aby korespondencję dotyczącą przedmiotowego wniosku kierować na wskazany adres zamieszkania/adres do korespondencji*).
Należną kwotę rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*):
1) proszę przelać na mój rachunek bankowy nr ........................................................................
prowadzony przez .................................................................................................................
2) odbiorę osobiście w kasie podmiotu*)
.............................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) protokół powypadkowy;
2) zaświadczenie lekarskie lub dokumentacja medyczna potwierdzająca okres niezdolności do pracy lub ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem;
3) zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych (Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) o wysokości zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy - w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, o której mowa w art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135), w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.
................................................
(podpis wnioskodawcy)
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Okres, za który wypłacane są świadczenia ze względu na niezdolność poszkodowanego(-ej) do pracy. Okres przedłuża się na podstawie zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
(miejscowość) (data)
.................................................................................
(imię i nazwisko)
.................................................................................
(adres zamieszkania)
.................................................................................
(adres do korespondencji)
.................................................................................
(numer PESEL)
.................................................................................
(nazwa ochotniczej straży pożarnej, której wnioskodawca jest członkiem)
.................................................................................
(nr telefonu, adres e-mail)
Komendant Wojewódzki
Państwowej Straży Pożarnej
w ..............................................................
za pośrednictwem
Komendanta Powiatowego/Miejskiego
Państwowej Straży Pożarnej
w ..............................................................
Wniosek
Na podstawie art. 26a ust. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178, poz. 1380, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*) otrzymanego wynagrodzenia za pracę/zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego*) za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z udziałem w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach*).
Oświadczam, że w dniu ......................... o godz. .................................... uległem/łam wypadkowi podczas udziału w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach*) zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr .......... z dnia .............., stanowiącym załącznik do wniosku.
Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem/łam prawa do wynagrodzenia/zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego*) obejmuje okres od dnia .......................... do dnia.................................**), co znajduje potwierdzenie w załączonej dokumentacji.
Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty.
Ponadto:
Wnoszę, aby korespondencję dotyczącą przedmiotowego wniosku kierować na wskazany adres zamieszkania/adres do korespondencji*).
Należną kwotę rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej *):
1) proszę przelać na mój rachunek bankowy nr .......................................................................................
prowadzony przez ................................................................................................................................
2) odbiorę osobiście w kasie podmiotu
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) protokół powypadkowy;
2) zaświadczenie lekarskie lub dokumentacja medyczna potwierdzająca okres niezdolności do pracy lub ich kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem;
3) zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych (Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) o wysokości zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy - w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, o której mowa w art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135), w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku.
.............................................
(podpis wnioskodawcy)
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Okres, za który wypłacane są świadczenia ze względu na niezdolność poszkodowanego(-ej) do pracy. Okres przedłuża się na podstawie zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
(pieczęć właściwego podmiotu)
................................, dnia ......................
PROTOKÓŁ NR ........../20......
Zespołu do spraw ustalenia prawa
do rekompensaty pieniężnej/ wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*)
Część I
1. Zespół do spraw ustalenia prawa do rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*), zwany dalej "zespołem", w składzie:
Przewodniczący:
1) ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
Członkowie:
2) ..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
3)
......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
rozpatrzył wniosek z dnia ................................................................. członka ochotniczej straży pożarnej włączonej/niewłączonej*) do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego o przyznanie rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*), który w związku z udziałem w działaniach ratowniczych/ćwiczeniach*) doznał uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku, za czas niezdolności do pracy, za który nie zachował prawa do wynagrodzenia albo nie otrzymał zasiłku chorobowego albo świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie odrębnych przepisów.
2. Zespół ustalił, co następuje:
Wnioskodawca .................................................., w dniu .......................... o godz. ..................
(imię i nazwisko)
w ............................................................. uległ(a) wypadkowi podczas ......................................
(miejscowość lub miejsce)
.................................................................................................................... prowadzonych przez
(rodzaj prowadzonych działań ratowniczych lub ćwiczeń)
..................................................................................., powiat (gmina) .......................................,
(nazwa jednostki ochotniczej straży pożarnej)
włączonej/niewłączonej*) do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego.
3. Opis okoliczności i przyczyny wypadku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Skutki wypadku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
co spowodowało niezdolność do pracy w wymiarze .................. dni, potwierdzoną zaświadczeniem lekarskim lub dokumentacją medyczną.
5. Ustala się, że .......................................................................... przysługuje/nie przysługuje*)
(imię i nazwisko)
rekompensata pieniężna/wyrównanie do wysokości rekompensaty pieniężnej*) w kwocie ........................................................... zł
(słownie: ........................................................................................................................ złotych),
co uzasadnia się następująco**):
- liczba dni niezdolności do pracy ...............................................................................................
- wysokość rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*) za każdy dzień niezdolności do pracy ..............................................................................................
Łącznie: ...................... zł (słownie: .............................................................................. złotych).
6. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w terminie 14 dni od dnia powołania zespołu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7. Uzasadnienie odmowy przyznania rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8. Podpisy członków zespołu:
1) .............................................................................................................
2) .............................................................................................................
3) .............................................................................................................
Część II – wypełnia kierownik właściwego podmiotu***):
Zatwierdzam protokół zespołu
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................... ..............................................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika właściwego podmiotu***))
Zatwierdzam wysokość wypłaty rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*) w kwocie .............................................. zł
(słownie: ...................................................................................................................... złotych)
i polecam komórce organizacyjnej właściwej w sprawach finansowych wypłatę powyższej kwoty.
.............................. ...........................................................................
(data) (podpis i pieczątka kierownika właściwego podmiotu***))
Część III
1. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem(-łam) w dniu: ..................................... r.
...............................................................
(podpis wnioskodawcy)
2. Protokół przesłano wnioskodawcy za pisemnym potwierdzeniem odbioru w dniu .......................................................................................................................................... r.*)
Protokół sporządzono w .......................... jednobrzmiących egzemplarzach.
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Okres, za który wypłacane są świadczenia ze względu na niezdolność poszkodowanego(-ej) do pracy. Okres przedłuża się na podstawie zaświadczenia lekarskiego lub dokumentacji medycznej.
***) Podmiot ponoszący koszty funkcjonowania jednostki ochrony przeciwpożarowej jako zadanie zlecone z zakresu administracji rządowej albo komendant wojewódzki Państwowej Straży Pożarnej.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (1)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (1)
Akty prawne liczba obiektów na liście: (2)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (1)
Akty uchylające liczba obiektów na liście: (1)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (3)
Wzory liczba obiektów na liście: (3)
- Protokół zespołu do spraw ustalenia prawa do rekompensaty pieniężnej/wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej
- Wniosek o ustalenie prawa do rekompensaty albo wyrównania dla członka ochotniczej straży pożarnej włączonej do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego
- Wniosek o ustalenie prawa do rekompensaty albo wyrównania dla członka ochotniczej straży pożarnej niewłączonej do krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego