Prowadzenie listy stałych mediatorów.
Dz.U.2016.122
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 20 stycznia 2016 r.
w sprawie prowadzenia listy stałych mediatorów
ZAŁĄCZNIK
...................................................... | |
(miejscowość, data) | |
Do Prezesa Sądu Okręgowego | |
w ................................................... |
Wnoszę o wpis na listę stałych mediatorów, prowadzoną przez Prezesa Sądu Okręgowego w
.......................................................................................................................................................
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wpis
.......................................................................................................................................................
2. Adres osoby ubiegającej się o wpis
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Wskazanie danych osoby ubiegającej się o wpis, które zostaną zamieszczone na liście
stałych mediatorów:1)
1) imię i nazwisko
.......................................................................................................................................................
2) rok urodzenia
.......................................................................................................................................................
3) adres do korespondencji
.......................................................................................................................................................
________________________
1) Nie wypełnia wnioskodawca wpisany już na listę stałych mediatorów przez prezesa innego sądu okręgowego.
4) numer telefonu2)
.......................................................................................................................................................
5) adres poczty elektronicznej2)
.......................................................................................................................................................
6) informacja dotycząca wykształcenia i odbytych szkoleń
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
7) informacja dotycząca specjalizacji
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
8) informacja o wpisie na listę mediatorów prowadzoną przez organizacje pozarządowe lub
uczelnie, o której mowa w art. 1832 § 3 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks
postępowania cywilnego2)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Informacja, czy osoba ubiegająca się o wpis została wpisana na listę stałych mediatorów
w innym sądzie okręgowym; jeżeli tak, to w którym sądzie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
________________________
2) Podlega wypełnieniu w razie wnioskowania osoby ubiegającej się o wpis o zamieszczenie na liście stałych
mediatorów.
Wykaz załączników3):
1) oświadczenie o ukończeniu 26 lat;
2) oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych;
3) oświadczenie o korzystaniu w pełni z praw publicznych;
4) oświadczenie o tym, że kandydat jest/nie jest sędzią w stanie spoczynku4);
5) oświadczenie o znajomości języka polskiego;
6) oświadczenie, że kandydat nie został prawomocnie skazany za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;
7) oświadczenie o tym, że kandydat jest świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego.
________________________
3) Oświadczeń nie składa wnioskodawca wpisany już na listę stałych mediatorów przez prezesa innego sądu
okręgowego.
4) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »