Profil zaufany elektronicznej platformy usług administracji publicznej.
Dz.U.2016.1633
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA CYFRYZACJI 1
z dnia 5 października 2016 r.
w sprawie profilu zaufanego elektronicznej platformy usług administracji publicznej
- są weryfikowane automatycznie z danymi zawartymi w rejestrze PESEL.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
nazwa punktu potwierdzającego | data utworzenia wniosku | znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym |
A. Informacje dotyczące osoby wnioskującej
Imię/imiona | nazwisko | PESEL | identyfikator użytkownika |
identyfikator profilu zaufanego ePUAP | adres poczty elektronicznej | numer tel. komórkowego | wybrany sposób autoryzacji |
B. Oświadczenie osoby wnioskującej
Wnioskodawca oświadcza, że:
1) dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne;
2) zapewni poufność danych, które mogłyby być wykorzystane do identyfikacji i uwierzytelnienia
w systemie teleinformatycznym lub złożenia podpisu potwierdzonego profilem zaufanym ePUAP przez
osoby trzecie;
3) nie udostępni konta profilu zaufanego ePUAP osobom trzecim;
4) niezwłocznie unieważni profil zaufany ePUAP w przypadku utraty kontroli nad kontem profilu
zaufanego ePUAP;
5) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do potwierdzenia profilu
zaufanego ePUAP.
miejscowość i data | czytelny podpis |
C. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP w imieniu
punktu potwierdzającego
imię | nazwisko | stanowisko służbowe |
D. Informacje dotyczące potwierdzenia profilu zaufanego ePUAP
czas dokonania potwierdzenia (godzina i minuta) | miejscowość i data | czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP |
albo informacje o niepotwierdzeniu profilu zaufanego ePUAP: | ||
przyczyna niepotwierdzenia | miejscowość i data | czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP |
Dane w polach szarych mogą być wypełniane w systemie teleinformatycznym automatycznie przez wnioskodawcę lub przez osobę
potwierdzającą.
Pola białe (z podwójnym obramowaniem) są przeznaczone do odręcznego wypełnienia po wydrukowaniu w przypadku potwierdzania
profilu zaufanego ePUAP w punkcie potwierdzającym.
W przypadku samodzielnego potwierdzenia profilu zaufanego ePUAP w sposób, o którym mowa w art. 20c ust. 1 pkt 2 albo 3 ustawy z dnia
17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn. zm.), wniosek
zawiera jedynie informacje określone w części A i B. Potwierdzenie następuje po weryfikacji zgodności danych zawartych w kwalifikowanym
certyfikacie podpisu elektronicznego albo danych identyfikujących osobę wykorzystywanych do uwierzytelniania w systemie
teleinformatycznym banku krajowego lub innego przedsiębiorcy. Data i czas takiego potwierdzenia są zapisywane automatycznie.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
nazwa punktu potwierdzającego | data utworzenia wniosku | znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym |
A. Informacje dotyczące osoby wnioskującej
Imię/imiona | nazwisko | PESEL | identyfikator użytkownika |
identyfikator profilu zaufanego ePUAP | adres poczty elektronicznej | numer tel. komórkowego | wybrany sposób autoryzacji |
B. Oświadczenie osoby wnioskującej
Wnioskodawca oświadcza, że:
1) dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne;
2) zapewni poufność danych, które mogłyby być wykorzystane do identyfikacji i uwierzytelnienia w systemie
teleinformatycznym lub złożenia podpisu potwierdzonego profilem zaufanym ePUAP przez osoby trzecie;
3) nie udostępni konta profilu zaufanego ePUAP osobom trzecim;
4) niezwłocznie unieważni profil zaufany ePUAP w przypadku utraty kontroli nad kontem profilu zaufanego ePUAP;
5) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do potwierdzenia profilu zaufanego
ePUAP.
miejscowość i data | czytelny podpis |
C. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP w imieniu
punktu potwierdzającego
imię | nazwisko | stanowisko służbowe |
D. Informacje dotyczące przedłużenie ważności profilu zaufanego ePUAP
czas dokonania przedłużenia ważności (godzina i minuta) | miejscowość i data | czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP |
albo informacje o nieprzedłużeniu ważności zaufanego ePUAP: | ||
przyczyna nieprzedłużenia ważności | miejscowość i data | czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP |
Dane w polach szarych mogą być wypełniane w systemie teleinformatycznym automatycznie przez wnioskodawcę lub przez osobę
potwierdzającą.
Pola białe (z podwójnym obramowaniem) są przeznaczone do odręcznego wypełnienia po wydrukowaniu w przypadku potwierdzania
profilu zaufanego ePUAP w punkcie potwierdzającym.
W przypadku samodzielnego przedłużenia ważności profilu zaufanego ePUAP w sposób, o którym mowa w art. 20c ust. 1 pkt 2 albo 3
ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114, z późn.
zm.), wniosek zawiera jedynie informacje określone w części A i B. Przedłużenie ważności następuje po weryfikacji zgodności danych
zawartych w profilu zaufanym ePUAP albo w kwalifikowanym certyfikacie podpisu elektronicznego albo danych identyfikujących osobę
wykorzystywanych do uwierzytelniania w systemie teleinformatycznym banku krajowego lub innego przedsiębiorcy. Data i czas takiego
przedłużenia ważności są zapisywane automatycznie.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
nazwa punktu potwierdzającego | data utworzenia wniosku | znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym |
A. Informacje dotyczące osoby wnioskującej
Imię/imiona | nazwisko | PESEL | identyfikator użytkownika |
identyfikator profilu zaufanego ePUAP | adres poczty elektronicznej | numer tel. komórkowego | wybrany sposób autoryzacji |
B. Oświadczenie osoby wnioskującej
Wnioskodawca oświadcza, że:
1) dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne;
2) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do unieważnienia profilu
zaufanego ePUAP.
miejscowość i data | czytelny podpis |
C. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP w imieniu
punktu potwierdzającego
imię | nazwisko | stanowisko służbowe |
D. Informacje dotyczące unieważnienia profilu zaufanego ePUAP
czas unieważnienia (godzina i minuta) | miejscowość i data | czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego ePUAP |
Dane w polach szarych mogą być wypełniane w systemie teleinformatycznym automatycznie przez wnioskodawcę lub przez
osobę potwierdzającą.
Pola białe (z podwójnym obramowaniem) są przeznaczone do odręcznego wypełnienia po wydrukowaniu w przypadku
unieważnienia profilu zaufanego ePUAP w punkcie potwierdzającym.
W przypadku samodzielnego unieważnienia profilu zaufanego ePUAP w sposób, o którym mowa w art. 20c ust. 1 pkt 2 albo 3
ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r.
poz. 1114, z późn. zm.), wniosek zawiera jedynie informacje określone w części A i B. Unieważnienie następuje po weryfikacji
zgodności danych zawartych w profilu zaufanym ePUAP albo w kwalifikowanym certyfikacie podpisu elektronicznego albo
danych identyfikujących osobę wykorzystywanych do uwierzytelniania w systemie teleinformatycznym banku krajowego lub
innego przedsiębiorcy. Data i czas takiego unieważnienia są zapisywane automatycznie.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »