Próbki wyrobów budowlanych wprowadzonych do obrotu lub udostępnianych na rynku krajowym.
Dz.U.2020.1508 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA 1
z dnia 23 grudnia 2015 r.
w sprawie próbek wyrobów budowlanych wprowadzonych do obrotu lub udostępnianych na rynku krajowym
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Protokół pobrania próbki wyrobu budowlanego/ i próbki kontrolnej wyrobu budowlanego* nr ...
..................................................... | |
(nazwa organu, który pobrał próbkę) |
Protokół pobrania próbki wyrobu budowlanego/ i próbki kontrolnej wyrobu
budowlanego*
nr ...
(nr akt sprawy: ...)
W dniu ........... r. w ................................................................................................................................
(podmiot, u którego pobrano próbkę, i miejsce pobrania próbki)
działający w imieniu organu:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i numer legitymacji służbowej pobierającego próbkę)
na podstawie upoważnienia/upoważnień* nr .............................................. z dnia ........................... r.
Głównego/Wojewódzkiego* Inspektora Nadzoru Budowlanego w .....................................................
pobrał(-ali) do badań próbkę/ i próbkę kontrolną* następującego wyrobu budowlanego:
1. Informacje dotyczące wyrobu budowlanego:
1 | Typ i nazwa wyrobu budowlanego | |
2 | Producent | |
3 | Wielkość serii lub partii produkcyjnej, z której pobrano próbki | |
4 | Specyfikacja techniczna zastosowana przez producenta przy wprowadzaniu badanego wyrobu budowlanego do obrotu | |
5 | Termin trwałości, ważności lub przydatności, o ile występuje | |
6 | Miejsce pobrania próbki: u producenta, u importera, u sprzedawcy, na budowie | |
7 | Dostawca wyrobu budowlanego, o ile ma to zastosowanie | |
8 | Data dostawy wyrobu budowlanego do miejsca pobrania próbki, o ile ma to zastosowanie | |
9 | Nr faktury lub rachunku dostawy, o ile ma to zastosowanie | |
10 | Uwagi |
2. Przepisy, dokumenty normalizacyjne lub inne specyfikacje techniczne, które zastosowano
przy pobieraniu i zabezpieczaniu próbki(-bek):
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Określenie zakresu badań laboratoryjnych:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Deklarowane właściwości użytkowe wyrobu budowlanego objęte zakresem badań
laboratoryjnych:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Informacje dodatkowe dotyczące identyfikacji wyrobu budowlanego, którego próbkę
pobrano, oraz warunki jej przechowywania:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
6. Informacje dotyczące próbki wyrobu budowlanego:
1 | Oznaczenie serii lub partii produkcyjnej albo inny element identyfikujący w przypadku braku oznaczenia serii lub partii produkcyjnej | |
2 | Wielkość (ilość, masa, objętość) pobranej próbki | |
3 | Data produkcji, o ile możliwe jest jej ustalenie | |
4 | Opis sposobu pobrania i zabezpieczenia próbki | |
5 | Uwagi |
7. Równocześnie z pobraniem próbki pobrano/nie pobrano* próbkę(-ki) kontrolną(-nej)
wyrobu.
Próbki kontrolnej nie pobrano z uwagi na:
.........................................................................................................................................................
8. Informacje dotyczące próbki kontrolnej wyrobu budowlanego:
1 | Oznaczenie serii lub partii produkcyjnej albo inny element identyfikujący w przypadku braku oznaczenia serii lub partii produkcyjnej | |
2 | Wielkość (ilość, masa, objętość) pobranej próbki | |
3 | Data produkcji, o ile możliwe jest jej ustalenie | |
4 | Opis sposobu pobrania i zabezpieczenia próbki | |
5 | Uwagi |
9. Osoba upoważniona do reprezentowania podmiotu/pracownik/świadek*, w obecności
której/którego* pobrano próbkę do badań:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
10. Omówienie poprawek:
.........................................................................................................................................................
11. Osoba upoważniona do reprezentowania podmiotu/pracownik/świadek*, w obecności
której/którego* pobrano próbkę do badań, odmówiła/odmówił* podpisania protokołu
z powodu:
.........................................................................................................................................................
12. Protokół sporządzono w trzech/czterech* egzemplarzach/Protokół sporządzono w postaci
elektronicznej*.
13. Na tym protokół zakończono i podpisano w dniu .......................... r.
Z upoważnienia | |
Głównego/Wojewódzkiego* | |
Inspektora Nadzoru Budowlanego | |
……………..…………..…………….................... | ………..............……..…………..……………. |
(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania | (podpis(y) pobierającego(-cych) próbkę)** |
podmiotu/pracownika/świadka*, w obecności | |
której/którego* pobrano próbkę do badań)** |
___________________________
* Niepotrzebne skreślić.
** Protokół sporządzony w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym,
podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
SPRAWOZDANIE Z BADAŃ nr
……………..…………..………............ | ……….................…..……………. |
(nazwa i adres laboratorium) | (miejscowość, data) |
SPRAWOZDANIE Z BADAŃ nr ........
Typ i nazwa wyrobu budowlanego, którego próbkę poddano badaniu: ......................................
.......................................................................................................................................................
Nazwa i adres zlecającego przeprowadzenie badań: ...................................................................
.......................................................................................................................................................
Imię, nazwisko i stanowisko służbowe przeprowadzającego badania: ........................................
.......................................................................................................................................................
A. Oznaczenie próbki
1. Miejsce pobrania próbki: .........................................................................................................
2. Data pobrania próbki: ................................ r.; nr protokołu pobrania próbki: .........................
3. Data dostarczenia próbki :.......................... r.; nr protokołu przyjęcia próbki: ........................
4. Producent: ................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
5. Oznaczenie serii lub partii produkcyjnej albo inny element identyfikujący: ...........................
..................................................................................................................................................
6. Termin trwałości, ważności lub przydatności, o ile występuje: ...............................................
7. Określenie sposobu opakowania próbki: .................................................................................
8. Wielkość serii lub partii produkcyjnej, z której pobrano próbkę: ............................................
9. Wielkość (ilość, masa, objętość) próbki: .................................................................................
10. Przepisy, dokumenty normalizacyjne lub inne specyfikacje techniczne, które zastosowano
przy pobieraniu i zabezpieczaniu próbki: .............................................................................
..................................................................................................................................................
11. Data przeprowadzenia badania: ................................................. r.
12. Miejsce przeprowadzenia badania:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
B. Wyniki zleconych badań oraz identyfikacja zastosowanych metod badań
Oględziny: ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Badania fizyczno-chemiczne: ......................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Inne badania: ................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Powyższe wyniki dotyczą wyłącznie badanych próbek.
C. Stwierdzenie zgodności z deklarowanymi właściwościami użytkowymi wyrobu
budowlanego określonymi w pkt 4 "Protokołu pobrania próbki wyrobu budowlanego/
i próbki kontrolnej wyrobu budowlanego"
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Powyższe stwierdzenie nie uwzględnia wartości niepewności wyników, jeżeli zostały podane w części B sprawozdania.
D. Opinie i interpretacje
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Sprawozdanie sporządzono w trzech egzemplarzach/Sprawozdanie sporządzono w postaci
elektronicznej*.
............................................................................ | ………..............……...........…………..……………. |
(podpis przeprowadzającego badanie)** | (imię, nazwisko i podpis osoby autoryzującej sprawozdanie)** |
.................................................................................... | |
(imię, nazwisko i podpis kierownika laboratorium)** |
________________________
* Niepotrzebne skreślić.
** Sprawozdanie z badań sporządzone w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem
elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »