Rozdział 8 - Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych - Powszechne ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2003.45.391

Akt utracił moc

Wersja od: 1 stycznia 2005 r.

Rozdział  8

Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych

Art.  114. 

1. Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego nie częściej niż dwa razy w roku.

2. Wybór lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej potwierdza oświadczenie woli ubezpieczonego złożone w formie deklaracji wyboru lekarza, deklaracji wyboru pielęgniarki i deklaracji wyboru położnej, zwanej dalej "deklaracją wyboru".

3. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 2, składane jest na formularzu Funduszu.

4. Świadczeniodawca udzielający świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej ma obowiązek każdorazowego sprawdzenia poprawności wypełnienia deklaracji wyboru. Świadczeniodawca udzielający świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej przed przyjęciem deklaracji wyboru sprawdza uprawnienia pacjenta do korzystania ze świadczeń zdrowotnych określonych w ustawie.

5. Wypełnione deklaracje wyboru świadczeniodawca przechowuje w swojej siedzibie, zapewniając ich dostępność ubezpieczonym, którzy je złożyli, z zachowaniem wymogów wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).

Art.  115. 

1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest obowiązany do podejmowania wszelkich działań służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a w szczególności do postępowania zgodnie z zakresem kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

2. W ramach świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniodawca zapewnia ubezpieczonym dostęp do badań diagnostycznych oraz dziennej i nocnej pomocy wyjazdowej zgodnie z zakresem swoich kompetencji.

3. Osoba udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach dziennej lub nocnej pomocy wyjazdowej korzysta z ochrony prawnej przewidzianej w Kodeksie karnym dla funkcjonariuszy publicznych.

4. Świadczenia zdrowotne znajdujące się w kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są przez świadczeniodawcę udzielającego świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej lub też na podstawie odpowiednich porozumień przez innych świadczeniodawców.

5. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, zakres kompetencji lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, uwzględniając konieczność zapewnienia kompleksowości udzielanych świadczeń.

Art.  116. 

1. Zalecaną maksymalną liczbę ubezpieczonych w podstawowej opiece zdrowotnej dla świadczeniodawcy udzielającego świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej ustala się w krajowym planie.

2. W uzasadnionych przypadkach, uwzględniając konieczność zapewnienia dostępności do świadczeń zdrowotnych, Zarząd Funduszu może, na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, po uzyskaniu opinii właściwego sejmiku województwa, ustalić maksymalną liczbę ubezpieczonych podstawowej opieki zdrowotnej indywidualnie.

Art.  117. 

Świadczeniodawca udzielający świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej może kierować pacjentów na badania diagnostyczne i leczenie specjalistyczne do świadczeniodawców, którzy zawarli z Funduszem umowę o udzielanie tych świadczeń zdrowotnych.

Art.  118. 

1. Świadczenia ambulatoryjne z zakresu specjalistycznej opieki zdrowotnej są udzielane w ramach porad specjalistycznych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

2. Skierowanie dla ubezpieczonego nie jest wymagane do świadczeń:

1) ginekologa i położnika;

2) stomatologa;

3) dermatologa;

4) wenerologa;

5) onkologa;

6) okulisty;

7) psychiatry;

8) dla osób chorych na gruźlicę;

9) dla osób zakażonych wirusem HIV;

10) dla inwalidów wojennych;

11) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych - w zakresie lecznictwa odwykowego.

Art.  119. 

1. Ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego porad specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy z Funduszem.

2. Ubezpieczony ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z Funduszem.

3. Ubezpieczony ma prawo wyboru podmiotu prowadzącego długoterminową opiekę pielęgniarską, który zawarł umowę z Funduszem.

Art.  120. 

Ambulatoryjne specjalistyczne świadczenie zdrowotne udzielone ubezpieczonemu bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli jest ono wymagane, opłaca ubezpieczony.

Art.  121. 

W stanach bezpośredniego zagrożenia życia lub porodu świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania.

Art.  122. 

1. Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza stomatologa spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego.

2. Ubezpieczony ma prawo wyboru pielęgniarki, położnej i innych świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Funduszem.

Art.  123. 

1. Ubezpieczony ma prawo do refundacji przez Fundusz wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego porodu, udzielanych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem, o ile wykaże, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

2. Refundacja, o której mowa w ust. 1, przysługuje ubezpieczonemu do wysokości przeciętnych kosztów takich świadczeń zdrowotnych ponoszonych przez Fundusz na podstawie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Art.  124. 

1. Leki i wyroby medyczne są wydawane ubezpieczonym w aptece na zasadach określonych w ustawie.

2. Apteka ma obowiązek w szczególności:

1) zapewnić dostępność leków i wyrobów medycznych objętych wykazami leków podstawowych i uzupełniających, o których mowa w art. 57, oraz leków i wyrobów medycznych, o których mowa w art. 58;

2) udostępniać do kontroli przez Fundusz lub na jego zlecenie przez organy nadzoru farmaceutycznego dokumentację, którą apteka jest obowiązana prowadzić na podstawie odrębnych przepisów;

3) przekazywać Funduszowi informacje zawarte w treści poszczególnych zrealizowanych recept na refundowane leki i wyroby medyczne.

Art.  125. 

1. Apteka po przedstawieniu Funduszowi zestawień, o których mowa w ust. 5 pkt 2, nie częściej niż co 14 dni, otrzymuje refundację ceny leku lub wyrobu medycznego wydawanego ubezpieczonym bezpłatnie lub za częściową odpłatnością.

2. Refundacja, o której mowa w ust. 1, nie może przekraczać ustalonego limitu ceny, z zastrzeżeniem art. 65 i 66 ust. 1, i dokonywana jest przez Fundusz na zasadach, o których mowa w ust. 3-5.

3. Po przeanalizowaniu przedstawionych przez aptekę zestawień zbiorczych recept, nie później niż 15 dni od otrzymania zestawienia, Fundusz dokonuje refundacji, o której mowa w ust. 1.

4. W przypadku przekroczenia przez Fundusz terminu, o którym mowa w ust. 3, aptece przysługują odsetki ustawowe.

5. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Aptekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia:

1) sposób przedstawiania przez apteki Funduszowi zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji,

2) wzór zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji

- uwzględniając terminy przedstawiania zestawień i warunki ich przedstawiania.

Art.  126. 

W przypadku nieprzekazania lub przekazania niezgodnie z ustawą danych, o których mowa w art. 124 ust. 2 pkt 3, oraz danych określonych zgodnie z art. 143, termin, o którym mowa w art. 125 ust. 3, może zostać przedłużony do czasu przekazania przez aptekę kompletnych danych.

Art.  127. 

1. Fundusz przeprowadza kontrolę realizacji umowy o udzielanie świadczeń, a w szczególności kontrolę:

1) sposobu korzystania ze świadczeń przez ubezpieczonych, dostępności i jakości świadczeń oraz zasad organizacji ich udzielania;

2) stosowania procedur diagnostycznych i terapeutycznych pod względem jakości i zgodności z przyjętymi standardami;

3) sposobu korzystania ze świadczeń specjalistycznych i stosowanych technologii medycznych;

4) zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych oraz przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w diagnostyce, leczeniu i rehabilitacji;

5) zasad wystawiania recept.

2. Kontrola dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych może być przeprowadzana tylko przez upoważnionych pracowników Funduszu posiadających wykształcenie medyczne z właściwej dziedziny medycyny.

3. Kontrolę jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych Fundusz może zlecić, w razie potrzeby, konsultantowi krajowemu lub wojewódzkiemu z właściwej dziedziny medycyny lub innej osobie posiadającej wykształcenie medyczne we właściwej dziedzinie medycyny.

4. Do kontroli, o której mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednio art. 156 ust. 2-6 oraz art. 157-170.

5. Podmiot kontrolowany stosuje się do zaleceń zawartych w wystąpieniu pokontrolnym.