Pouczenia o prawach przysługujących osobie kontrolowanej lub ujętej przez funkcjonariuszy Służby Ochrony Państwa oraz wzory protokołów.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2019.2210

Akt obowiązujący

Wersja od: 14 listopada 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 2 października 2019 r.

w sprawie pouczeń o prawach przysługujących osobie kontrolowanej lub ujętej przez funkcjonariuszy Służby Ochrony Państwa oraz wzorów protokołów

Na podstawie art. 30 ust. 6 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r. poz. 828, 1091, 1635 i 1726) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) treść pouczeń o prawach przysługujących osobie kontrolowanej lub ujętej;

2) wzory protokołów kontroli osobistej, przeglądania zawartości bagaży i sprawdzenia ładunków, sprawdzenia pomieszczenia oraz środków transportu, a także protokołu ujęcia.

§  2. 

1. Wzór protokołu kontroli osobistej jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór protokołu przeglądania zawartości bagaży lub sprawdzenia ładunków jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór protokołu sprawdzenia pomieszczenia lub sprawdzenia środków transportu jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

4. Wzór protokołu ujęcia jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

§  3. 

1. Treść pouczenia o prawach przysługujących osobie kontrolowanej jest określona w protokole kontroli, o którym mowa w § 2 ust. 1.

2. Treść pouczenia o prawach przysługujących osobie ujętej jest określona w załączniku nr 5 do rozporządzenia.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 3 dni od dnia ogłoszenia. ¹

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

ZAPOZNAŁEM SIĘ

........................................

(podpis przełożonego)

PROTOKÓŁ

kontroli osobistej

......................................................................... dnia ........................... r., godzina rozpoczęcia czynności ................ ,

(miejsce czynności)

..................................................................................................................................................................................... ,

(stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza dokonującego czynności i nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa)

działając na podstawie art. 21 pkt 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r.

poz. 828, z późn. zm.), dokonał(a) w obecności osoby wskazanej przez osobę kontrolowaną, osoby przybranej*,

.......................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL ................................................. lub data urodzenia ............................................................................. ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie .............................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu)

.......................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................... ,

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa)

kontroli osobistej: ..................................................................................................................................................... ,

(imię i nazwisko)

numer PESEL ................................................. lub data urodzenia ............................................................................. ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu)

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa)

Kontroli osobistej dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa, przez: ...........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(szczegółowo opisać przyczyny wykonania czynności)

W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(spis znalezionych i odebranych przedmiotów oraz w miarę potrzeby ich opis)

W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: .................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Inne okoliczności dotyczące przebiegu kontroli osobistej: ..........................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: ...........................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Złożone przez osoby uczestniczące w czynności oświadczenia i wnioski, w tym zgłoszone zarzuty co do treści protokołu:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Data i godzina zakończenia czynności: ........................................................................................................................

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*.

........................................................................ .........................................................................................

(podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy osoby kontrolowanej, osoby wskazanej

przez osobę kontrolowaną, osoby przybranej*)

Pouczenie

Zgodnie z art. 23 ust. 4 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa w celu zbadania zasadności, legalności i prawidłowości dokonania czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje zażalenie do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce przeprowadzania czynności w terminie 7 dni od dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1987, z późn. zm.). Zażalenie składa się za pośrednictwem komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa, w której pełni służbę funkcjonariusz, który dokonał czynności, której dotyczy niniejszy protokół. Wskazana komórka organizacyjna Służby Ochrony Państwa jest obowiązana do niezwłocznego przekazania zażalenia sądowi rejonowemu właściwemu ze względu na miejsce przeprowadzenia czynności.

........................................................................ .........................................................................................

(podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy osoby kontrolowanej, osoby wskazanej

przez osobę kontrolowaną, osoby przybranej*)

___________________________________________________________________________________________

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia ............................................................... o godzinie .................

................................................

(podpis osoby kontrolowanej)

______________________

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

ZAPOZNAŁEM SIĘ

........................................

(podpis przełożonego)

PROTOKÓŁ

przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunków*

......................................................................... dnia ........................... r., godzina rozpoczęcia czynności ................ ,

(miejsce czynności)

..................................................................................................................................................................................... ,

(stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza dokonującego czynności i nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa)

działając na podstawie art. 21 pkt 3a ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r.

poz. 828, z późn. zm.), dokonał(a) w obecności właściciela, przedstawiciela przewoźnika lub spedytora, osoby

przybranej*: ................................................................................................................................................................ ,

(imię i nazwisko)

numer PESEL ................................................. lub data urodzenia ............................................................................. ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu)

.......................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................... ,

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa)

przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunku*:

.......................................................................................................................................................................................

(dokładny opis bagażu z uwzględnieniem rodzaju bagażu, ilości, oznaczeń, określenia ładunku)

.......................................................................................................................................................................................

należącego do / przewożonego przez*: ...................................................................................................................... ,

(imię i nazwisko)

numer PESEL ................................................. lub data urodzenia ............................................................................. ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu)

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa)

Przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunku* dokonano z uwagi na to,żebyłotoniezbędne dozapewnieniabezpieczeństwaochranianychosóblubobiektów,októrychmowawart.3pkt1ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa, przez: ............................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(szczegółowo opisać przyczyny wykonania czynności)

W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(spis znalezionych i odebranych przedmiotów oraz w miarę potrzeby ich opis)

W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: .................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Inne okoliczności dotyczące przebiegu przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunku*: ............................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: ...........................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Złożone przez osoby uczestniczące w czynności oświadczenia i wnioski, w tym zgłoszone zarzuty co do treści protokołu: .....................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Data i godzina zakończenia czynności: ........................................................................................................................

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*.

........................................................................ .........................................................................................

(podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy właściciela, przedstawiciela przewoźnika

lub spedytora, osoby przybranej*)

Pouczenie

Zgodnie z art. 23 ust. 4 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa w celu zbadania zasadności, legalności i prawidłowości dokonania czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje zażalenie do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce przeprowadzania czynności w terminie 7 dni od dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1987, z późn. zm.). Zażalenie składa się za pośrednictwem komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa, w której pełni służbę funkcjonariusz, który dokonał czynności, której dotyczy niniejszy protokół. Wskazana komórka organizacyjna Służby Ochrony Państwa jest obowiązana do niezwłocznego przekazania zażalenia sądowi rejonowemu właściwemu ze względu na miejsce przeprowadzenia czynności.

........................................................................ .........................................................................................

(podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy właściciela, przedstawiciela przewoźnika

lub spedytora, osoby przybranej*)

___________________________________________________________________________________________

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia ............................................................... o godzinie .................

.......................................................................................

(podpis właściciela, przedstawiciela przewoźnika lub spedytora*)

______________________

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

ZAPOZNAŁEM SIĘ

........................................

(podpis przełożonego)

PROTOKÓŁ

sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*

......................................................................... dnia ........................... r., godzina rozpoczęcia czynności ................ ,

(miejsce czynności)

..................................................................................................................................................................................... ,

(stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza dokonującego czynności i nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa)

działając na podstawie art. 21 pkt 3b ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r.

poz. 828, z późn. zm.), dokonał(a) w obecności właściciela, użytkownika, osoby przybranej*: ................................

..................................................................................................................................................................................... ,

(imię i nazwisko)

numer PESEL ................................................. lub data urodzenia ............................................................................. ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu)

.......................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................... ,

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa)

sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(określenie pomieszczenia z uwzględnieniem jego rodzaju, liczby, miejsca położenia albo określenie środka transportu

z uwzględnieniem rodzaju, liczby, marki, numeru rejestracyjnego)

należącego do / przewożonego przez*: ...................................................................................................................... ,

(imię i nazwisko)

numer PESEL ................................................. lub data urodzenia ............................................................................. ,

którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(rodzaj i cechy identyfikacyjne dokumentu)

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa)

Sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu* dokonano z uwagi na to,żebyłotoniezbędne dozapewnieniabezpieczeństwaochranianychosóblubobiektów,októrychmowawart.3pkt1ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa, przez: ....................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(szczegółowo opisać przyczyny wykonania czynności)

W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*: .................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(spis znalezionych i odebranych przedmiotów oraz w miarę potrzeby ich opis)

W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: .................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Inne okoliczności dotyczące przebiegu sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*: ................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: ...........................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Złożone przez osoby uczestniczące w czynności oświadczenia i wnioski, w tym zgłoszone zarzuty co do treści protokołu: .....................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Data i godzina zakończenia czynności: ........................................................................................................................

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*.

........................................................................ .........................................................................................

(podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy właściciela lub użytkownika pomieszczenia

albo środka transportu, osoby przybranej*)

Pouczenie

Zgodnie z art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa na sposób prowadzenia czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje zażalenie do właściwego miejscowo prokuratora w terminie 7 dni od dnia dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1987, z późn. zm.).

........................................................................ .........................................................................................

(podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis / podpisy właściciela lub użytkownika pomieszczenia

albo środka transportu, osoby przybranej*)

___________________________________________________________________________________________

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia ............................................................... o godzinie .................

.............................................................

(podpis właściciela lub użytkownika)

______________________

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

................................................................... ................................................................... (nazwa komórki organizacyjnej Służby Ochrony Państwa)

ZAPOZNAŁEM SIĘ

................................................................... (podpis przełożonego)

g

g

m

m

d

d

m

m

r

r

r

r

PROTOKÓŁ UJĘCIA

.................................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko osoby ujętej – godzina i data ujęcia) gg mm dd mm rrrr na podstawie art. 21 pkt 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r. poz. 828, z późn. zm.):

.................................................................................................................................................................................. (miejsce czynności) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa dokonującego czynności ujęcia)

g

g

m

m

d

d

m

m

r

r

r

r

.................................................................................................................................................................................. (miejsce sporządzenia protokołu) Osoby uczestniczące w czynności: ................................................................................................................................................................................. (charakter uczestnictwa, stopień – dotyczy funkcjonariusza – imię i nazwisko osoby innej niż ujęta) ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Osoba ujęta:

................................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko) (nazwisko rodowe**) (miejsce urodzenia) syn / córka* .......................................................................................................................................................... (imiona rodziców**) miejsce zamieszkania:

................................................................................................................................................................................. (adres) Tożsamość osoby ujętej ustalono na podstawie:

................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

(nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości, data wydania oraz nazwa organu wydającego albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości) numer PESEL

lub data urodzenia

................................................................................................................................................................................. (inne sposoby ustalenia tożsamości, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa) ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Przyczyna(-ny) ujęcia: .................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. (szczegółowo opisać przyczynę(-ny) ujęcia) Osoba ujęta stwarzała bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia ludzkiego lub zagrożenie dla chronionego mienia przez (dokładnie opisać sytuację): ................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono i nie odebrano żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono i odebrano następujące przedmioty mogące stworzyć

niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione*: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (spis znalezionych i odebranych przedmiotów oraz w miarę potrzeby ich opis) W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: ..................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Oświadczenie osoby ujętej Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przyczynach ujęcia i o przysługujących mi prawach. Otrzymałem(-łam) pisemne pouczenie o przysługujących mi prawach. ........................................................................ (podpis osoby ujętej, data)

Oświadczenie osoby ujętej w związku z poinformowaniem o przyczynach ujęcia i o przysłu-gujących prawach: ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Oświadczenie osoby ujętej o stanie zdrowia z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń: ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Osoba ujęta była / nie była* badana przez lekarza: ..................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Podczas ujęcia użyto / nie użyto* środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej lub wykorzystano środki przymusu bezpośredniego lub broń palną / nie wykorzystano środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej*: .............................................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ (wskazać, jakich środków przymusu bezpośredniego lub jakiej broni palnej użyto lub jakie środki przymusu bezpośredniego lub jaką broń palną wykorzystano oraz jakie były przyczyny ich użycia lub wykorzystania)

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: ................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Wnioski oraz zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Do protokołu załączono .................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (liczba i rodzaj załączników) Protokół zakończono:

g

g

m

m

d

d

m

m

r

r

r

r

Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*. ...................................................................................... .................................................... (podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa) (podpis osoby ujętej) Odpis niniejszego protokołu otrzymałem(-łam). ........................................................................ (podpis osoby ujętej i data) O ujęciu zawiadomiono: ................................................................................................................................................................................. (imię i nazwisko osoby, której zawiadomienia żąda osoba ujęta, data i godzina oraz sposób zawiadomienia) ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko, podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa zawiadamiającego) Osobę ujętą niezwłocznie doprowadzono do jednostki Policji / przekazano Policji*: ................................................................................................................................................................................. (nazwa jednostki Policji) w dniu .......................................................................... o godzinie .................................................................... ................................................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko funkcjonariusza Policji przyjmującego osobę ujętą) ................................................................................................................................................................................. (stopień, imię i nazwisko oraz podpis funkcjonariusza Służby Ochrony Państwa)

______________________ * Niepotrzebne skreślić. ** Wypełnia się, gdy dane są niezbędne do jednoznacznego zidentyfikowania osoby.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

POUCZENIE O PRZYSŁUGUJĄCYCH PRAWACH OSOBY UJĘTEJ NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 8 GRUDNIA 2017 R. O SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA

Osobie ujętej w postępowaniu karnym przysługują wymienione poniżej uprawnienia:

1. Prawo do informacji o przyczynie ujęcia i do bycia wysłuchanym (art. 244 § 2¹⁾).

2. Prawo do złożenia lub odmowy złożenia oświadczenia w swojej sprawie (art. 244 § 2).

3. Prawo do niezwłocznego kontaktu z adwokatem lub radcą prawnym i bezpośredniej z nim rozmowy (art. 245 § 1).

4. Jeżeli osoba ujęta nie zna wystarczająco języka polskiego – prawo do korzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza (art. 72 § 1).

5. Prawo do otrzymania odpisu protokołu ujęcia (art. 244 § 3).

6. Prawo do zawiadomienia osoby najbliższej lub innej wskazanej osoby, jak również pracodawcy, szkoły, uczelni, dowódcy oraz osoby zarządzającej przedsiębiorstwem osoby ujętej albo przedsiębiorstwem, za które jest ona odpowiedzialna, o osobie ujętej (art. 245 § 3, art. 261 § 1 i 3).

7. Jeżeli osoba ujęta nie jest obywatelem polskim – prawo do kontaktu z urzędem konsularnym lub z przedstawicielstwem dyplomatycznym państwa, którego jest obywatelem. Jeżeli nie posiada żadnego obywatelstwa – prawo do kontaktu z przedstawicielem państwa, w którym osoba ujęta mieszka na stałe (art. 612 § 2). Jeżeli przewiduje to umowa konsularna między Polską a państwem, którego osoba ujęta jest obywatelem, właściwy urząd konsularny lub przedstawicielstwo dyplomatyczne zostaną poinformowane o ujęciu również bez jego prośby²⁾.

8. Prawo do wniesienia do sądu zażalenia na ujęcie w terminie 7 dni od dnia ujęcia. W zażaleniu można się domagać zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości ujęcia (art. 246 § 1).

9. Prawo do natychmiastowego zwolnienia, jeżeli przyczyny ujęcia przestały istnieć, albo po upływie 48 godzin od chwili ujęcia, o ile osoba ujęta nie zostanie w tym czasie przekazana do dyspozycji sądu z wnioskiem o zastosowanie tymczasowego aresztowania. W wypadku przekazania do sądu osoby ujętej zostanie ona zwolniona, jeżeli w ciągu 24 godzin od przekazania nie zostanie mu doręczone postanowienie o zastosowaniu tymczasowego aresztowania (art. 248 § 1 i 2).

10. Prawo do złożenia do właściwego miejscowo prokuratora zażalenia na sposób prowadzenia czynności – ujęcia w terminie 7 dni od dnia dokonania tej czynności (art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa).

11. Dostęp do niezbędnej pomocy medycznej.

Potwierdzam otrzymanie pouczenia.

.............................................................

(data, podpis)

____________________________________

¹⁾ Jeżeli nie wskazano innej podstawy prawnej, przepisy w nawiasach oznaczają odpowiednie artykuły ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1987, z późn. zm.).

²⁾ Dotyczy obywateli Afganistanu, Algierii, Austrii, Belgii, Białorusi, Bośni i Hercegowiny, Bułgarii, Chińskiej Republiki Ludowej, Chorwacji, Cypru, Czech, Czarnogóry, Estonii, Finlandii, Francji, Grecji, Kambodży, Kazachstanu, Kirgistanu, Korei Północnej, Kuby, Laosu, Litwy, Łotwy, Macedonii, Meksyku, Mołdawii, Mongolii, Rosji, Rumunii, Serbii, Słowacji, Słowenii, Stanów Zjednoczonych, Syrii, Tunezji, Turcji, Ukrainy, Uzbekistanu, Węgier, Wielkiej Brytanii i Wietnamu.

¹ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 17 września 2018 r. w sprawie zakresu informacji przekazywanych osobom ujętym oraz osobom, wobec których funkcjonariusze Służby Ochrony Państwa dokonują czynności administracyjno-porządkowych (Dz. U. poz. 1912), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 15 pkt 8 ustawy z dnia 14 grudnia 2018 r. o zmianie ustawy o Policji oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2399 oraz z 2019 r. poz. 1091).