Postępowanie w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej.
Dz.U.2018.334
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW 1
z dnia 23 stycznia 2018 r.
w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej
ZAŁĄCZNIK
Oświadczenie o stanie majątkowym jest składane1):
1) w związku:
a) z nawiązaniem stosunku służbowego,
b) ze zwolnieniem ze służby,
c) z żądaniem kierownika jednostki organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej;
2) według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego ..........................................................................
(należy podać rok, za który jest składane oświadczenie o stanie majątkowym)
Ja, niżej podpisany(-na), ............................................................................................................................
(imiona i nazwisko)
....................................................................................................................................................................
(w przypadku kobiet podać również nazwisko panieńskie)
urodzony(-na) ............................................................. w ...........................................................................
pełniący(-ca) służbę w ...............................................................................................................................
(miejsce pełnienia służby, stopień służbowy, stanowisko służbowe)
...................................................................................................................................................................,
zamieszkały(-ła) w .....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................,
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbo-
wej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.), zgodnie z art. 200 tej ustawy oświadczam, że posiadam2) wcho-
dzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
1. Dom o powierzchni: .......................................... m2, położony na działce o powierzchni:
............................ (adres): ..........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
(własność, współwłasność – wielkość udziału)
2. Mieszkanie o powierzchni: .......................................... m2, położone (adres): ......................................
....................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
(własność, współwłasność – wielkość udziału; spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu;
spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego)
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj: ........................................................................................................................................................
(gospodarstwo rolne, hodowlane, ogrodnicze, sadownicze lub rybne)
powierzchnia ...... m2
adres: ..........................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: .......................................................................................................................................
tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
(własność, współwłasność – wielkość udziału; użytkowanie wieczyste; dzierżawa; inny tytuł – podać jaki)
______________________________
1) Właściwe podkreślić lub uzupełnić.
2) W przypadku gdy funkcjonariusz Służby Celno-Skarbowej nie posiada określonego składnika majątkowego albo
zakres żądanych danych go nie dotyczy, w danym punkcie należy wpisać "nie dotyczy".
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do ……………3) przychód w wysokości:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Inne nieruchomości (np. place, działki):
powierzchnia: ......... m2
adres: ..........................................................................................................................................................
tytuł prawny: ..............................................................................................................................................
(własność, współwłasność – wielkość udziału; użytkowanie wieczyste; dzierżawa; inny tytuł – podać jaki)
5. Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................
..............................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walutach obcych: ...........................................................................
..............................................................................................................................................................
– papiery wartościowe:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
............................................................................... na kwotę: .............................................................
II.4)
1. A. Nie jestem wspólnikiem spółki cywilnej.
B. Jestem wspólnikiem spółki cywilnej:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(wymienić nazwy spółek – adresy)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
2. A. Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółki prawa handlowe-
go.
B. Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od ………… do ……………3) przychód w wysokości:
................................................................................................................................................................
3. A. Nie jestem zatrudniony(-na) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlo-
wego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność albo po-
zostawałyby w sprzeczności z moimi obowiązkami służbowymi.
______________________________
3) Podać okres, w którym osiągnięto określony przychód. W przypadku oświadczenia składanego w związku z na-
wiązaniem stosunku służbowego, zwolnieniem ze służby albo żądaniem kierownika jednostki organizacyjnej po-
dać okres od dnia 1 stycznia roku, w którym nawiązano stosunek służbowy, nastąpiło zwolnienie ze służby albo
funkcjonariusz Służby Celno-Skarbowej otrzymał żądanie kierownika jednostki organizacyjnej.
4) Właściwe podkreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane, albo wpisać "nie doty-
czy", w przypadku gdy zakres żądanych danych nie dotyczy funkcjonariusza Służby Celno-Skarbowej.
B. Jestem zatrudniony(-na) lub wykonuję niżej wymienione zajęcia w spółkach prawa
handlowego:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
4. Uczestniczę w następujących spółkach prawa handlowego. Posiadam w tych spółkach niżej
podane udziały lub akcje:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, liczba akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
................................................................................................................................................................
Równocześnie oświadczam, że w spółce
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
moje udziały (lub akcje)
a) nie przekraczają 10% kapitału zakładowego,
b) przekraczają 10% kapitału zakładowego.
III.4)
Nabyłem(-am) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku
międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku me-
tropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
tak nie
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
IV.4)
1. A. Nie jestem członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
B. Jestem członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
2. A. Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.5)
B. Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
3. A. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi oso-
bami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też
pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.6)
B. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w okresie od …………… do …………3) przychód w wysokości:
...............................................................................................................................................................
V.
Posiadam mienie ruchome o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojaz-
dów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VI.
Zobowiązania pieniężne o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte
kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim
zdarzeniem, w jakiej wysokości):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VII.1),7)
Osiągnąłem(-ęłam) inne przychody/nie osiągnąłem(-ęłam) innych przychodów w okresie od ………
do ……………8):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
______________________________
5) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
6) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
7) Podać przychody niewymienione w pkt I, II i IV, wskazując źródło przychodu i wysokość przychodu uzyskanego
z danego źródła.
8) W przypadku oświadczenia składanego w związku z nawiązaniem stosunku służbowego, zwolnieniem ze służby
albo żądaniem kierownika jednostki organizacyjnej podać przychód osiągnięty w okresie od dnia 1 stycznia roku,
w którym nawiązano stosunek służbowy, nastąpiło zwolnienie ze służby albo funkcjonariusz Służby Celno-
Skarbowej otrzymał żądanie kierownika jednostki organizacyjnej.
VIII.
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma), że na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego
za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
................................... .........................................
(miejscowość, data) (podpis)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »