Postępowanie w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej.
Dz.U.2017.65 t.j.
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW 1
z dnia 11 maja 2010 r.
w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej 2
ZAŁĄCZNIK 10
Oświadczenie o stanie majątkowym
Treść oświadczenia o stanie majątkowym stanowi tajemnicę prawnie chronioną i podlega ochronie przewidzianej dla informacji niejawnych o klauzuli tajności "zastrzeżone" określonej w przepisach o ochronie informacji niejawnych.
Oświadczenie o stanie majątkowym jest składane1):
1) w związku:
a) z nawiązaniem stosunku służbowego,
b) ze zwolnieniem ze służby,
c) z żądaniem kierownika jednostki organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej;
2) według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego ...............................................
(należy podać rok, za który jest składane oświadczenie o stanie majątkowym)
Ja, niżej podpisany(-na), .............................................................................................................
(imiona i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
(w przypadku kobiet podać również nazwisko panieńskie)
urodzony(-na) ............................................................... w ...........................................................
pełniący(-ca) służbę w ..................................................................................................................
(miejsce pełnienia służby, stopień służbowy, stanowisko służbowe)
......................................................................................................................................................,
zamieszkały(-ła) w ......................................................................................................................
......................................................................................................................................................,
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.), zgodnie z art. 200 ustawy oświadczam, że posiadam2) wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
1. Dom o powierzchni: ........................................ m2, położony (adres): ................................
.......................................................................................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................
(własność, współwłasność - wielkość udziału)
2. Mieszkanie o powierzchni: ............................... m2, położone (adres): ...............................
.......................................................................................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................
(własność, współwłasność - wielkość udziału; spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu; spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego)
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj: ...........................................................................................................................................
(gospodarstwo rolne, hodowlane, ogrodnicze, sadownicze lub rybne)
powierzchnia ....... m2
adres: ............................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: .........................................................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................
(własność, współwłasność - wielkość udziału; użytkowanie wieczyste; dzierżawa; inny tytuł - podać jaki)
Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ....................... do .......................3) przychód w
wysokości:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Inne nieruchomości (np. place, działki):
powierzchnia: ........... m2
adres: ............................................................................................................................................
tytuł prawny: ................................................................................................................................
(własność, współwłasność - wielkość udziału; użytkowanie wieczyste; dzierżawa; inny tytuł - podać jaki)
5. Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: .............................................................
................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walutach obcych: .............................................................
................................................................................................................................................
- papiery wartościowe:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................... na kwotę: ...............................................................
II.4)
1.A. Nie jestem wspólnikiem spółki cywilnej.
B. Jestem wspólnikiem spółki cywilnej:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
(wymienić nazwy spółek - adresy)
Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ........................ do ......................3) przychód w
wysokości:
.......................................................................................................................................................
2.A. Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego.
B. Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek)
Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ....................... do .......................3) przychód w
wysokości:
.......................................................................................................................................................
3.A. Nie jestem zatrudniony(-na) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność albo pozostawałyby w sprzeczności z moimi obowiązkami służbowymi.
B. Jestem zatrudniony(-na) lub wykonuję niżej wymienione zajęcia w spółkach prawa handlowego:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ....................... do .......................3) przychód w
wysokości:
.......................................................................................................................................................
4. Uczestniczę w następujących spółkach prawa handlowego. Posiadam w tych spółkach niżej podane udziały lub akcje:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, liczba akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ....................... do .......................3) przychód w
wysokości:
.......................................................................................................................................................
równocześnie oświadczam, że w spółce
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
moje udziały (lub akcje)
a) nie przekraczają 10% kapitału zakładowego,
b) przekraczają 10% kapitału zakładowego.
III.4)
Nabyłem(-łam) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy, związku międzygminnego, powiatu, związku powiatów, związku powiatowo-gminnego lub związku metropolitalnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
tak nie
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IV.4)
1.A. Nie jestem członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
B. Jestem członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ........................ do ......................3) przychód w
wysokości:.....................................................................................................................................
2.A. Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.5)
B. Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ....................... do .......................3) przychód w
wysokości:
.......................................................................................................................................................
3. A. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.6)
B. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(-nęłam) w okresie od ........................ do ......................3) przychód w
wysokości:
.......................................................................................................................................................
V.
Posiadam mienie ruchome o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
VI.
Zobowiązania pieniężne o wartości jednostkowej powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
VII.1), 7)
Osiągnąłem(-nęłam) inne przychody/nie osiągnąłem(-nęłam) innych przychodów w okresie od ...................... do ....................8):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
VIII.
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(-ma), że na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
....................................
....................................
(miejscowość, data) (podpis)
________________________________
1) Właściwe podkreślić lub uzupełnić.
2) W przypadku gdy funkcjonariusz Służby Celno-Skarbowej nie posiada określonego składnika majątkowego lub zakres żądanych danych go nie dotyczy, w danym punkcie należy wpisać "nie dotyczy".
3) Podać okres, w którym osiągnięto określony przychód. W przypadku oświadczenia składanego w związku z nawiązaniem stosunku służbowego, zwolnieniem ze służby albo żądaniem kierownika jednostki organizacyjnej podać okres od dnia 1 stycznia roku, w którym nawiązano stosunek służbowy, nastąpiło zwolnienie ze służby albo funkcjonariusz Służby Celno-Skarbowej otrzymał żądanie kierownika jednostki organizacyjnej.
4) Właściwe podkreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane, albo wpisać "nie dotyczy", w przypadku gdy zakres żądanych danych nie dotyczy funkcjonariusza Służby Celno-Skarbowej.
5) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
6) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
7) Podać przychody niewymienione w pkt I, II i IV, wskazując źródło przychodu i wysokość przychodu uzyskanego z danego źródła.
8) W przypadku oświadczenia składanego w związku z nawiązaniem stosunku służbowego, zwolnieniem ze służby albo żądaniem kierownika jednostki organizacyjnej podać przychód osiągnięty w okresie od dnia 1 stycznia roku, w którym nawiązano stosunek służbowy, nastąpiło zwolnienie ze służby albo funkcjonariusz Służby Celno-Skarbowej otrzymał żądanie kierownika jednostki organizacyjnej.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Akty prawne liczba obiektów na liście: (8)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (3)
- Zmiana rozporządzenia w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy celnych.
- Zmiana rozporządzenia w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy celnych.
- Zm.: rozporządzenie w sprawie postępowania w sprawach oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy celnych.