Postępowanie w sprawach o świadczenia rodzinne. - Dz.U.2015.2284 - OpenLEX

Postępowanie w sprawach o świadczenia rodzinne.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2015.2284

Akt utracił moc
Wersja od: 30 grudnia 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
z dnia 8 grudnia 2015 r.
w sprawie postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa:
1)
sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;
2)
wzory:
a)
wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,
b)
oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, oraz innych zaświadczeń i oświadczeń, o których mowa w art. 23 ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą",
c)
kwestionariusza wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy.
1. 
Wzór wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej "wnioskiem o zasiłek rodzinny", określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2. 
Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć odpowiednio:
1)
zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły - w przypadku gdy dziecko ukończyło 18. rok życia; wzór zaświadczenia i oświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;
2)
zaświadczenie szkoły wyższej albo oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły wyższej - w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się w szkole wyższej; wzór zaświadczenia i oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;
3)
dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
a)
oświadczenia członków rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.); wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,
b)
oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 5 do rozporządzenia,
c)
zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia określa załącznik nr 6 do rozporządzenia,
d)
umowę dzierżawy - w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
e)
umowę o wniesieniu wkładów gruntowych - w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
f)
odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,
g)
przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
h)
w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:
zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub
informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,
i)
dokument określający datę utraty dochodu oraz wysokość utraconego dochodu,
j)
dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany - w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,
k)
dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty - w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
4)
odpis zupełny lub skrócony aktów zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem zobowiązujących do alimentów;
5)
kartę pobytu - w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;
6)
kartę pobytu i decyzję o udzieleniu zezwolenia na pobyt czasowy - w przypadku cudzoziemca posiadającego kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy";
7)
odpis prawomocnego orzeczenia sądu orzekającego rozwód lub separację albo odpis zupełny lub skrócony aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka - w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;
8)
odpis zupełny aktu urodzenia dziecka - w przypadku gdy ojciec jest nieznany;
9)
odpis prawomocnego orzeczenia sądu oddalającego powództwo o roszczenia alimentacyjne;
10)
odpis prawomocnego orzeczenia sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;
11)
odpis prawomocnego postanowienia sądu orzekającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu rodzinnego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;
12)
orzeczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;
13)
inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.
Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza odpowiednio:
1)
zaświadczenie pracodawcy albo oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego; wzór oświadczenia określa załącznik nr 7 do rozporządzenia;
2)
zaświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, w przypadku umieszczenia w niej dziecka, o liczbie dni w tygodniu, w których korzysta w niej z całodobowej opieki, albo oświadczenie o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym; wzór oświadczenia określa załącznik nr 8 do rozporządzenia;
3)
inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego.
Osoba ubiegająca się o przyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza odpowiednio:
1)
zaświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia określa załącznik nr 9 do rozporządzenia;
2)
zaświadczenie albo oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia określa załącznik nr 10 do rozporządzenia;
3)
inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania.
1. 
Wzór wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka określa załącznik nr 11 do rozporządzenia.
2. 
Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
1)
dokumenty, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 3, 5-8, 11 i 12;
2)
inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka.
Wzór wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego określa załącznik nr 12 do rozporządzenia.
1. 
Wzór wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego określa załącznik nr 13 do rozporządzenia.
2. 
Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
1)
dokumenty, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 3, 5 i 6;
2)
zaświadczenie albo oświadczenie, o których mowa w § 3 pkt 2;
3)
inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.
1. 
Wzór wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego określa załącznik nr 14 do rozporządzenia.
2. 
Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
1)
zaświadczenie albo oświadczenie, o których mowa w § 3 pkt 2;
2)
inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.
1. 
Wzór wniosku o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka dla osób, które otrzymywały do dnia 1 maja 2004 r. ustalone na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), określa załącznik nr 15 do rozporządzenia.
2. 
Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
1)
zaświadczenie terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;
2)
zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych orzeczeniem sądu;
3)
inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do dodatku, o którym mowa w ust. 1.
Wzór wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego określa załącznik nr 16 do rozporządzenia.
Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.
Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych.
1. 
Dokumenty, o których mowa w § 2-5 i § 7-9, z wyjątkiem dokumentów wymienionych w § 2 ust. 2 pkt 1, 2 i 3 lit. a, b i g, § 3 pkt 2, § 7 ust. 2 pkt 2 oraz § 8 ust. 2 pkt 1, są składane jako kopie tych dokumentów.
2. 
Kopie dokumentów niezbędnych do przyznania świadczeń rodzinnych uwierzytelnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych, notariusz lub instytucja, która dokument wydała. Przepisu nie stosuje się w przypadku, o którym mowa w art. 23 ust. 3c ustawy.
1. 
W przypadku gdy organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą to świadczenie o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.
2. 
Wzór kwestionariusza wywiadu, który jest przeprowadzany przez organ właściwy, w przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka ubiegającej się o świadczenie rodzinne wystąpią wątpliwości dotyczące okoliczności, o których mowa w art. 3 pkt 17a ustawy, określa załącznik nr 17 do rozporządzenia.
1. 
W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych na rzecz tej osoby.
2. 
W przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
3. 
W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.
4. 
W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia tego dochodu dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty.
1. 
W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej świadczenia rodzinne lub ubiegającej się o świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek o świadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców - właściwej instytucji.
2. 
Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie, nie uwzględnia się tego małżonka.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 2 stycznia 2016 r. 2

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie

w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej "osobą ubiegającą się"

ImięNazwisko
Numer PESEL*)Data urodzenia
Stan cywilnyObywatelstwo
Miejsce zamieszkaniaTelefon (nieobowiązkowo)
MiejscowośćKod pocztowy
UlicaNumer

domu

Numer mieszkania
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:
Lp.Imię i nazwiskoNumer PESEL*)Rodzaj szkoły,

do której dziecko

uczęszcza

Siedziba szkołyData urodzeniaStan cywilny
1
2
3
4
5
6
7
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

urodzenia dziecka

........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)
........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część II)

........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)
samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci)

(należy wypełnić część III)

na:

........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)
wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

na:

........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)
........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)
kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)
........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)
rozpoczęcia roku szkolnego

przez:

....................................................................na rok szkolny .................../ ................
(imię i nazwisko dziecka)
....................................................................na rok szkolny .................../ ................
(imię i nazwisko dziecka)
....................................................................na rok szkolny .................../ ................
(imię i nazwisko dziecka)
....................................................................na rok szkolny .................../ ................
(imię i nazwisko dziecka)
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której

znajduje się siedziba szkoły)

na:

....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./ ................. oraz rok szkolny**) ........................./ .........................
....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./ ................. oraz rok szkolny**) ........................./ .........................
....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./ ................. oraz rok szkolny**) ........................./ .........................
....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./ ................. oraz rok szkolny**) ........................./ .........................
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca

zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

na:

....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./ ................. oraz rok szkolny**) ........................./ .........................
....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./ ................. oraz rok szkolny**) ........................./ .........................
....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./ ................. oraz rok szkolny**) ........................./ .........................
....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./ ................. oraz rok szkolny**) ........................./ .........................
Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.

*) Wpisać bieżący rok szkolny.

**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisać

kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.

3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25. roku życia, a także dziecka,

które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie

pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa

w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U.

poz. 567, z późn. zm.)). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod

opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także

pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

1.............................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
2.............................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
3.............................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
4.............................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
5.............................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa

w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z

2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą": (zakreślić odpowiedni kwadrat)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Wojskowe Biuro Emerytalne

Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych

Biuro Emerytalne Służby Więziennej

Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości ........................................................................

..............................................................................................................................................................

(nazwa i adres właściwej jednostki)
inne...................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

(nazwa i adres właściwej jednostki)
5. Inne dane

5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku

.........*).......... zł ..... gr.

5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie

nastąpiła**) utrata dochodu***).

5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**) Niepotrzebne skreślić.

***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną:

– uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,

– utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

– utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

– utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

– wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania

w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej

(Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.)

– utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących

po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

– utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych

świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji

alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,

– utratą świadczenia rodzicielskiego,

– utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

– zakończeniem urlopu wychowawczego,

– uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

– uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

– uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

– rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie

zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności

gospodarczej,

– uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

– uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,

– uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki

nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:

– zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego

z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

– na ....................................... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem

(imię i nazwisko dziecka)

w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie był pobierany/był pobierany*) w okresie

od .............. do ..............

– z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,

– nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

– nie otrzymuję świadczenia rodzicielskiego,

– nie podjęłam/nie podjąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która

uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

wychowawczego,

– dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym

w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego

działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni

w tygodniu, ani nie zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad

dzieckiem.

.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Niepotrzebne skreślić.

Część III

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu

samotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

– zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego

z tytułu samotnego wychowywania dziecka,

– jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą

rozwiedzioną/wdową/wdowcem*), **),

– nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*), **),

– powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało

oddalone*), **)

.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Niepotrzebne skreślić.

**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego*)

Oświadczam, że:

– w kolejnym roku szkolnym .........................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,

– w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować

o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku

dziecka legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności oraz

osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich

śmiercią lub w związku z ustaleniem orzeczeniem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony)

– także w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyższej.

Część V

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu

rozpoczęcia roku szkolnego*)

Oświadczam, że:

– w kolejnym roku szkolnym ............................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole,

– w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o

tym podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VI

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania*)

Oświadczam, że:

– w kolejnym roku szkolnym ...............................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole poza miejscem zamieszkania,
– w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki poza miejscem zamieszkania zobowiązuję się

niezwłocznie poinformować o tym podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VII

1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko

Oświadczam, że:

– powyższe dane są prawdziwe,

– zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

– na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej

instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

– dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest/nie są uprawnione do zasiłku

rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani nie

zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe

utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej,

młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym,

areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie

pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te

zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,

– członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą lub przepisy

o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy

o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujący za granicą zasiłek rodzinny nie

wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

– przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w państwie, w

którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***),

– członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o

świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej

Polskiej**) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego***),

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko

kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

***) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii,

Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji,

Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier,

Bułgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, uzyskania dochodu lub wystąpienia innych

okoliczności mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w tym związanych

z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tych świadczeń na podstawie art. 5

ust. 3 – 3c ustawy, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych

zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu wraz z

odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się

Oświadczam, że:

– powyższe dane są prawdziwe,

– zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

– nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,

– nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję

w związku małżeńskim ani nie zostałam/nie zostałem umieszczona/umieszczony w instytucji

zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-

wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich,

zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-

leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole,

jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

– nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego za granicą lub przepisy

o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy

o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą zasiłek rodzinny nie

wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy.

– przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w państwie, w

którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***),

– członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o

świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej

Polskiej**) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego***),

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko

kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

***) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii,

Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji,

Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier,

Bułgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, uzyskania dochodu lub wystąpienia innych

okoliczności mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w tym związanych

z koniecznością ponownego ustalenia prawa do tych świadczeń na podstawie art. 5

ust. 3 3c ustawy, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych

zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu wraz z

odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .........................
2) .........................
3) .........................
4) .........................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

..........................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych

(Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", zasiłek rodzinny przysługuje:

1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;

2) opiekunowi faktycznemu dziecka;

3) osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu

rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub

ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony.

Zasiłek rodzinny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych

o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na

pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,

zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa

w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz.

U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej

statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem obywateli

państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa

członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich

przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do

wykonywania pracy na podstawie wizy

– jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym

otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:

1) 18 roku życia lub

2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, albo

3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się

orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności

(art. 6 ust. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się,

niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem

wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony, jeżeli uczy się

w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia

(art. 6 ust. 1a ustawy).

Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową

i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny

i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek

wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki,

metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym

umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia

pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).

Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów o szkolnictwie wyższym

oraz kolegium pracowników służb społecznych.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:

1) dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);

2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu

pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich,

młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym,

zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,

a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne

utrzymanie, albo w pieczy zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);

3) osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie

(art. 7 pkt 3 ustawy);

4) pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne

dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostały

zasądzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że (art. 7

pkt 5 ustawy):

1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało

oddalone;

4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka

i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje zasiłek

rodzinny za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub

dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy).

W przypadku zbiegu prawa do zasiłku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego

przysługującego pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych

przysługuje prawo do jednego wybranego świadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy).

W przypadku gdy dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie lub dochód osoby uczącej

się przekracza kwotę uprawniającą daną rodzinę lub osobę uczącą się do zasiłku rodzinnego

pomnożoną przez liczbę członków danej rodziny o kwotę nie wyższą niż łączna kwota zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami przysługujących danej rodzinie w okresie zasiłkowym, na który

jest ustalane prawo do tych świadczeń, zasiłek rodzinny wraz z dodatkami przysługują w

wysokości różnicy między łączną kwotą zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami, a kwotą, o którą

został przekroczony dochód rodziny. Łączną kwotę zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami, o

której mowa w zdaniu poprzednim, stanowi suma przysługujących danej rodzinie w danym

okresie zasiłkowym:

1) zasiłków rodzinnych podzielonych przez liczbę miesięcy, na które danej rodzinie jest ustalane

prawo do tych zasiłków;

2) dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: opieki nad dzieckiem w okresie korzystania

z urlopu wychowawczego, samotnego wychowywania dziecka, wychowywania dziecka

w rodzinie wielodzietnej, kształcenia i rehabilitacji dziecka – podzielonych przez liczbę

miesięcy, na które danej rodzinie jest ustalane prawo do tych dodatków;

3) dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: urodzenia dziecka, rozpoczęcia roku szkolnego,

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania – podzielonych przez 12.

W przypadku gdy wysokość zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami przysługująca danej

rodzinie, ustalona zgodnie z powyższym mechanizmem, jest niższa niż 20,00 zł, świadczenia te

nie przysługują (art. 5 ust. 3-3d ustawy).

Dodatek z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką

medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(art. 10 ust. 1 ustawy) przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo

opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do

urlopu wychowawczego nie dłużej jednak niż przez okres:

1) 24 miesięcy kalendarzowych;

2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem

urodzonym podczas jednego porodu;

3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się

orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie

przysługuje, jeżeli:

1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego

pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, która

uniemożliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

wychowawczego;

3) dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym

w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego

działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni

w tygodniu, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad

dzieckiem;

4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego;

5) osoba ubiegająca się korzysta ze świadczenia rodzicielskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przysługuje

samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo

opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostały zasądzone alimenty na rzecz dziecka od

drugiego z rodziców dziecka, ponieważ:

1) drugi z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało

oddalone.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie uczącej się,

jeżeli oboje rodzice osoby uczącej się nie żyją (art. 11a ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub

ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na

następne dziecko w rodzinie uprawnione do zasiłku rodzinnego (art. 12a ustawy).

Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego (art. 13 ustawy)

przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu

dziecka, a także osobie uczącej się na pokrycie zwiększonych wydatków związanych

z rehabilitacją lub kształceniem dziecka w wieku:

1) do ukończenia 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności;

2) powyżej 16 roku życia do ukończenia 24 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem,

o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Dodatek z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego przysługuje raz w roku matce lub ojcu,

opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się

na częściowe pokrycie wydatków związanych z rozpoczęciem w szkole nowego roku szkolnego.

Dodatek przysługuje również na dziecko rozpoczynające roczne przygotowanie przedszkolne.

Wniosek o wypłatę dodatku składa się do dnia zakończenia okresu zasiłkowego, w którym

rozpoczęto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek złożony po terminie

organ właściwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy).

Dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(art. 15 ustawy) przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi

prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się:

1) w związku z zamieszkiwaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły

ponadgimnazjalnej lub szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny

i obowiązek nauki, a także szkoły podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub

osoby uczącej się, legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu

niepełnosprawności, albo

2) w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się

siedziba szkoły, w przypadku dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej, a także szkoły

artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki w zakresie

odpowiadającym nauce w szkole ponadgimnazjalnej.

Dodatek przysługuje przez 10 miesięcy w roku w okresie pobierania nauki (od września do

czerwca następnego roku kalendarzowego).

W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:

1) świadczenia rodzicielskiego lub

2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub

3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub

4) dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania

z urlopu wychowawczego, lub

5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu

i wypłacie zasiłków dla opiekunów

– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 27 ust. 5 ustawy).

W przypadku:

1) wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny,

2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) związanego z:

a) zakończeniem urlopu wychowawczego,

b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty

rodzinnej lub renty socjalnej,

e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej

wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia

2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej,

f) uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku

macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy

zarobkowej,

g) uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,

h) uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu

społecznym rolników,

3) wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę Rzeczypospolitej

Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z

podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,

4) wystąpienia innych niż wymienione w pkt 1 i 2 zmian mających wpływ na prawo do

świadczeń rodzinnych, w szczególności związanych z koniecznością ponownego ustalenia

prawa do tych świadczeń na podstawie art. 5 ust. 3 – 3c ustawy

– osoba jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego

świadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie organu właściwego

prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa

powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych,

a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.......................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE/OŚWIADCZENIE*) O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY

ZAŚWIADCZENIE/OŚWIADCZENIE *) O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY
Zaświadczam/oświadczam*), że ....................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
uczęszcza w roku szkolnym................./.............do szkoły

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

(nazwa i adres szkoły)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia**).
...............................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby wystawiającej zaświadczenie/

ubiegającej się składającej oświadczenie*))

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Dotyczy wyłącznie oświadczenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE/OŚWIADCZENIE*) O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY WYŻSZEJ

ZAŚWIADCZENIE/OŚWIADCZENIE *) O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY

WYŻSZEJ

Zaświadczam/oświadczam*), że ....................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
uczęszcza w roku akademickim................./.............do szkoły wyższej

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

(nazwa i adres szkoły wyższej)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia**).
...............................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby wystawiającej zaświadczenie/

ubiegającej się składającej oświadczenie*))

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Dotyczy wyłącznie oświadczenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

...................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ

DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD

OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B,

ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU

DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................................ uzyskałam/uzyskałem dochód

w wysokości .................... zł ................... gr z tytułu:

1) gospodarstwa rolnego*) – .......................................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha

przeliczeniowych......................)

2) ........................................................................................................................................................
3) ........................................................................................................................................................
4) ........................................................................................................................................................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
_________

*) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota

miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego

Urzędu Statystycznego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu na

podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia

28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej

dalej "ustawą"):

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich

rodzin,

- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach

określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu

pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej

przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu

i batalionach budowlanych,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach

o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu

powojennego,

- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym

osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez

III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach

1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez

ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało

w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach

1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz

w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji

międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków

bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych

z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra

lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest

dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków

bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc,

- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce

zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą -

w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami

kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych

jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy

(Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.),

- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek

wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału

w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji

pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności

pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje

obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej

przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony

Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej

spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,

- alimenty na rzecz dzieci,

- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki

(Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone

w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r.

poz. 572, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca

2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715, z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze

socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane

przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych

i obywatelskich,

- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach

mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom

przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela

(Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z późn. zm.),

- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na

terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach

ekonomicznych,

- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji,

restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji

górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,

- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio

o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na

obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków

pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz

w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego

Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników

alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,

- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,

- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia

7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156) oraz pomoc materialną

określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy

z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym,

– świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r.

o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów

politycznych (Dz. U. poz. 693, z późn. zm.),

– kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku

dochodowym od osób fizycznych,

– świadczenie rodzicielskie,

– zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny być wykazane jako dochód

niepodlegający opodatkowaniu, to m.in.:

1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca

2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie

sztuki;

2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym,

a) stypendia doktoranckie, określone w art. 200 ww. ustawy,

b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak:

– stypendia dotyczące studentów, określone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy,

– stypendia dotyczące doktorantów, określone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww.

ustawy,

– pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy

przez jednostki samorządu terytorialnego na zasadach określonych w art. 173a ww.

ustawy;

3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie;

4) stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny, tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym,

wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.................................................................................

(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

.....................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE

PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD

NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM

POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ......................... uzyskałam/uzyskałem dochód

z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

ryczałtu ewidencjonowanego,
karty podatkowej.
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ..................................................................... zł ........ gr.
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły .............................................................. zł ........ gr.
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ............................................................. zł ........ gr.
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ................................................................ zł ........ gr.
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

...........................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WZÓR

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

......................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA

ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ

POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES

ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ................................. powierzchnia gospodarstwa rolnego

w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła ..................................... .

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

..................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WZÓR

OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

......................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP

WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE

POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM

PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Oświadczam, że w terminie od ............................. do ............................. został mi udzielony urlop

wychowawczy przez

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)
w związku z opieką nad
..........................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
oraz że bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego

pozostawałam/pozostawałem w stosunku pracy w okresie ............................. - miesięcznym.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

...................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WZÓR

OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

..................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU

Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE

ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU

SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad

dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym

ośrodku szkolno-wychowawczym.*)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

....................................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
_________________________________________________

*) Z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WZÓR

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY POZA MIEJSCEM

ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że ...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
w roku szkolnym .............../.............. uczęszcza do szkoły poza miejscem zamieszkania:
..........................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres szkoły)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

.....................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  10

WZÓR

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA

POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że .......................................................................................... w roku szkolnym ..................../....................
(imię i nazwisko dziecka)
jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w
.............................................................................................................................................................................................
(adres)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

....................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  11

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Nazwa organu właściwego prowadzącego

postępowanie

w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU

URODZENIA SIĘ DZIECKA

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu

urodzenia się dziecka.

ImięNazwisko
Numer PESEL*)Data urodzenia
Stan cywilnyObywatelstwo
Miejsce zamieszkaniaTelefon (nieobowiązkowo)
MiejscowośćKod pocztowy
UlicaNumer

domu

Numer mieszkania
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość.

2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na

następujące dzieci:

Lp.Imię i nazwiskoNumer

PESEL*)

Data urodzenia
1
2
3
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość.

3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25. roku życia, a także dziecka,

które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje

świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna,

o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla

opiekunów (Dz. U. poz. 567, z późn. zm.)). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka

pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku

małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

1....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
2....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
3....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
4....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
5....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa

w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z

2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą": (zakreślić odpowiedni kwadrat)
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
Wojskowe Biuro Emerytalne
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
Biuro Emerytalne Służby Więziennej
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości ...............................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres właściwej jednostki)
inne ..........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres właściwej jednostki)
5. Inne dane

5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .........*)

......... zł ..... gr.

5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie

nastąpiła**) utrata dochodu***).

5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku

nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**) Niepotrzebne skreślić.

***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną:

- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,

- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

- wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w

rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.

U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.),

- utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych

świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji

alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,

- utratą świadczenia rodzicielskiego,

- utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

- zakończeniem urlopu wychowawczego,

- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie

zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności

gospodarczej,

- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,

- uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym

rolników.

................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się

dziecka

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi

z tytułu urodzenia się dziecka,

- członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie z tytułu urodzenia dziecka za

granicą.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu

urodzenia się dziecka, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub

uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych

zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu

właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach,

o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń

rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za

opóźnienie.

.............................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ..........................
2) ..........................
3) ..........................
4) ..........................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

.............................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych

o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na

pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,

zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa

w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

(Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.) lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej

statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na

terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem

obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa

członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich

przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do

wykonywania pracy na podstawie wizy

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym

otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych

(Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą").

Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo

opiekunowi faktycznemu dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza

kwoty kryterium dochodowego określonego w ustawie.

Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin

dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną

albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo

przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18. roku życia. Wniosek złożony po

terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania.

Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą

świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej.

Zapomoga przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10.

tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub

faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko).

Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub

zaświadczeniem wystawionym przez położną. Przepisy w sprawie formy opieki medycznej nad

kobietą w ciąży oraz wzoru zaświadczenia potwierdzającego pozostawanie pod tą opieką,

wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy, stosuje się odpowiednio.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.........................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  12

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Nazwa organu właściwego prowadzącego

postępowanie

w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
Część I

Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

ImięNazwisko
Numer PESEL*)Data urodzeniaObywatelstwo
Miejsce zamieszkaniaTelefon (nieobowiązkowo)
MiejscowośćKod pocztowy
UlicaNumer domuNumer mieszkania
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla**):
....................................................................................
(imię i nazwisko)
z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat)
niepełnosprawności
ukończenia 75 roku życia
Dane osoby, której wniosek dotyczy***):
Data urodzenia: .............................................................................. numer PESEL*): ..............................................
Obywatelstwo: .........................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: .............................................................................................................................................
Telefon (nieobowiązkowo): .....................................................................................................................................
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

**) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana

przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.

***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe

utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej,

młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym,

areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie

pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te

zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,

- członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych

z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią,

że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie

wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,

- przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w państwie, w

którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***),

- członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o

świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej

Polskiej**) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego***).

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko

kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

***) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii,

Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji,

Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier,

Bułgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest obowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z

odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

......................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1).................................................................................................................................................................................
2).................................................................................................................................................................................
3).................................................................................................................................................................................
4).................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie

Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych

(Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", zasiłek pielęgnacyjny

przysługuje:

1) niepełnosprawnemu dziecku;

2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem

o znacznym stopniu niepełnosprawności;

3) osobie, która ukończyła 75 lat.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku

życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli

niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych

o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na

pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,

zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa

w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

(Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej

Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami

rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem

obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa

członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich

przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do

wykonywania pracy na podstawie wizy

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym

otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy

społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym

ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym,

zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole

wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia

17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych

(Dz. U. z 2015 r. poz. 748, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw,

- jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków

związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że

przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy

o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).

Osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek

pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym

również o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę

Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie

w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować

powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich

zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

UWAGA:

Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:

Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie trzech

miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu

niepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek

o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy).

W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie

3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu

niepełnosprawności, prawo do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym

złożono wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy).

Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie

o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas

określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu

niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego

dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.........................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  13

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia

rodzinne:

Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO
Część I

Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

ImięNazwisko
Numer PESEL*)Data urodzenia
Stan cywilnyObywatelstwo
Miejsce zamieszkaniaTelefon (nieobowiązkowo)
MiejscowośćKod pocztowy
UlicaNumer

domu

Numer mieszkania
Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad:
..........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Data urodzenia ............................................................. nr PESEL*) ............................................................................
Obywatelstwo ..............................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................................
Telefon (nieobowiązkowo) ................................................................................................................................................
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Część II

1. Dane członków rodziny osoby ubiegającej się sprawującej opiekę (w tym dziecka do

ukończenia 25. roku życia, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się

orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z

niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek

opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r.

o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. poz. 567, z późn zm.)). Do członków

rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka

pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne

dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

1....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
2....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
3....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
4....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
5....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku, gdy osoba wymagająca

opieki jest małoletnia (rodzice osoby wymagającej opieki, małżonek rodzica osoby

wymagającej opieki, osoba, z którą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspólne

dziecko, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia,

a także osoba wymagającą opieki; do członów rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego

pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim,

pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko, a także rodzica osoby wymagającej

opieki zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd

do alimentów na jej rzecz).

W skład rodziny wchodzą:

1....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
2....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
3....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
4....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
5....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
3. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku gdy osoba wymagająca

opieki jest pełnoletnia (osoba wymagającą opieki, małżonek osoby wymagającej opieki,

osoba, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne dziecko oraz pozostające na

ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia; do członków rodziny nie

zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w

związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko).

W skład rodziny wchodzą:

1....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
2....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
3....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
4....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
5....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
W przypadku gdy prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego ustala się na osobę znajdującą się
pod opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie zastępczej spokrewnionej

w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

(Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), ustalając prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,

należy wskazać dane członków rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dane osoby wymagającej

opieki.

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa

w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z

2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą": (zakreślić odpowiedni kwadrat)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
Wojskowe Biuro Emerytalne
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
Biuro Emerytalne Służby Więziennej
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości ...............................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres właściwej jednostki)
inne .........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres właściwej jednostki)
Część III

Inne dane

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........*)

.......... zł.......... gr.

2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie

nastąpiła**) utrata dochodu***).

3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie

nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**) Niepotrzebne skreślić.

***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną:

- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,

- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

- wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania

w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U.

z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.),

- utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących

po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych

świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji

alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,

- utratą świadczenia rodzicielskiego,

- utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

- zakończeniem urlopu wychowawczego,

- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie

zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności

gospodarczej,

- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego,

- uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Oświadczam, że:

a) powyższe dane są prawdziwe,

b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do specjalnego zasiłku

opiekuńczego,

c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka

przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-

rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,

zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,

d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku

opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r.

o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

e) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,

f) osoba wymagająca opieki nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny

zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością

kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę,

w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego

działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni

w tygodniu,

g) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,

h) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku

rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego,

prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, prawa do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa

w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

i) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego,

o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia

pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r.

o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

j) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na

pokrycie wydatków związanych z opieką lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące

za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do

takiego świadczenia na podstawie ustawy,

k) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez

zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na

podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz

wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia,

umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni

kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej

działalności gospodarczej),

l) przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w państwie, w

którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego ***),

m) członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o

świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej

Polskiej**) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego***).

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko

kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

***) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii,

Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji,

Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier,

Bułgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.

................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Część V

Oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy w

gospodarstwie rolnym przez rolnika, małżonka rolnika lub domownika:

Oświadczam, że:

1. Jestem rolnikiem i zaprzestałam/zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego od

dnia ………………*)

2. Jestem małżonkiem rolnika albo domownikiem**) i zaprzestałam/zaprzestałem

prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym**) od

dnia ………………*)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

*) Należy wpisać datę, od kiedy zaprzestano prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy

w gospodarstwie rolnym.

**) Niepotrzebne skreślić.

...........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,

w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, w tym również w

przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę

Rzeczypospolitej Polskiej, lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest obowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z

odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

..........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ........................................................
2) ........................................................
3) ........................................................
4) ........................................................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

....................................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie

Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy

z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2015 r. poz. 2082) ciąży

obowiązek alimentacyjny, a także małżonkom, jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia

lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością sprawowania stałej opieki nad osobą

legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem

o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub

pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji

oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia,

rehabilitacji i edukacji.

Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych

o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia

na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,

zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których

mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r.

o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn zm.), lub w związku z uzyskaniem

w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli

zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem

obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa

członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich

przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo

do wykonywania pracy na podstawie wizy

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy,

w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu

społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.

o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej

"ustawą").

W przypadku gdy o specjalny zasiłek opiekuńczy ubiega się rolnik, małżonek rolnika bądź

domownik, świadczenie to przysługuje odpowiednio:

1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;

2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez

nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.

Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy

w gospodarstwie rolnym, o których mowa w ust. 1, potwierdza się stosownym oświadczeniem

złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający

oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy

odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje

pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 17b ustawy).

Specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę:

a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka

przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia

emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego

lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o

ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

c) legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

2) osoba wymagająca opieki została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny

zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością

kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę,

w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotów

wykonujących działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż

5 dni w tygodniu;

3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;

4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku

rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego,

świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia

4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;

5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego,

o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo do

świadczenia pielęgnacyjnego lub prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie

z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;

6) na osobę wymagającą opieki inna osoba jest uprawniona za granicą do świadczenia na

pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej.

W przypadku gdy łączny dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby

wymagającej opieki w przeliczeniu na osobę przekracza kwotę uprawniającą daną osobę do

specjalnego zasiłku opiekuńczego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowiadającej najniższemu

zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany, specjalny zasiłek

opiekuńczy przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku

przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasiłek opiekuńczy nie

przysługuje.

W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:

1) świadczenia rodzicielskiego lub

2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub

3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub

4) dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania

z urlopu wychowawczego, lub

5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu

i wypłacie zasiłków dla opiekunów

– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 27 ust. 5 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.

.........................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  14

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia

rodzinne:

Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Część I

Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

ImięNazwisko
Numer PESEL*)Data urodzeniaObywatelstwo
Miejsce zamieszkaniaTelefon (nieobowiązkowo)
MiejscowośćKod pocztowy
UlicaNumer domuNumer mieszkania
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:
..........................................................................................................................
(imię i nazwisko)
Data urodzenia ...................................................... numer PESEL*) ............................................................................
Obywatelstwo ..............................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................................
Telefon (nieobowiązkowo) ................................................................................................................................................
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Część II

1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

a) powyższe dane są prawdziwe,

b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka

przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-

rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,

zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,

d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku

opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r.

o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. poz. 567, z późn. zm.),

e) osoba wymagająca opieki:

- nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem

o znacznym stopniu niepełnosprawności,

- nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej

spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia,

rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym

w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego

działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni

w tygodniu,

f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,

g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku

rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach

rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", specjalnego

zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa

w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego,

o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo do

świadczenia pielęgnacyjnego i prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie

z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

i) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na

pokrycie wydatków związanych z opieką lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące

za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do

takiego świadczenia na podstawie ustawy,

j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez

zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na

podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz

wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia,

umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni

kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej

działalności gospodarczej),

k) przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w państwie, w

którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego***),

l) członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o

świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej

Polskiej**) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego***).

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko

kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

***) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii,

Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji,

Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier,

Bułgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego dla osoby,

na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r.Kodeks rodzinny

i opiekuńczy (Dz. U. z 2015 r. poz. 2082) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż

osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba

będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca

2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332,

z późn. zm.).

Oświadczam, że:

- rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są

małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,

- nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są

małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz

- nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną

zastępczą spokrewnioną, dla dziecka wymagającego opieki w rozumieniu ustawy z dnia

9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się

orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Część III

Oświadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy w

gospodarstwie rolnym przez rolnika, małżonka rolnika lub domownika:

Oświadczam, że:

1. Jestem rolnikiem i zaprzestałam/zaprzestałem prowadzenia gospodarstwa rolnego od

dnia ………………*)

2. Jestem małżonkiem rolnika albo domownikiem**) i zaprzestałam/zaprzestałem

prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym **) od

dnia ………………*)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

*) Należy wpisać datę, od kiedy zaprzestano prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy

w gospodarstwie rolnym.

**) Niepotrzebne skreślić.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego,

w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest

obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia

rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencjikoniecznością ich zwrotu wraz z

odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ........................................................
2) ........................................................
3) ........................................................
4) ........................................................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

....................................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej

przysługuje:

1) matce albo ojcu,

2) opiekunowi faktycznemu dziecka,

3) osobie będącej rodziną zastępczą spokrewnioną w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca

2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,

4) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks

rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu

niepełnosprawności

- jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu

sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami:

konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie

ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na

co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

Osobom, o których mowa w pkt 4, innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą

wymagającą opieki, świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, w przypadku gdy spełnione są

łącznie następujące warunki:

1) rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są

małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

2) nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują się

orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

3) nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności.

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych

o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na

pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,

zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa

w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

(Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej

Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami

rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem

obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa

członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich

przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do

wykonywania pracy na podstawie wizy

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym

otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych

(Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą").

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, jeżeli niepełnosprawność osoby wymagającej

opieki powstała:

1) nie później niż do ukończenia 18. roku życia lub

2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wyższej, jednak nie później niż do ukończenia 25. roku

życia.

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę:

a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka

przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia

emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia

kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego

lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu

i wypłacie zasiłków dla opiekunów;

2) osoba wymagająca opieki:

a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem

o znacznym stopniu niepełnosprawności,

b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej

spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia,

rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym

w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego

działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni

w tygodniu;

3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;

4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku

rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,

prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa

w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;

5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym

mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia

pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r.

o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;

6) na osobę wymagającą opieki inna osoba jest uprawniona za granicą do świadczenia na

pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej.

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się rolnik, małżonek rolnika bądź

domownik, świadczenie to przysługuje odpowiednio:

1) rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;

2) małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez

nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.

Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy

w gospodarstwie rolnym potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem

odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest

obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy

odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje

pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 17b ustawy).

W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:

1) świadczenia rodzicielskiego lub

2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub

3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub

4) dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania

z urlopu wychowawczego, lub

5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu

i wypłacie zasiłków dla opiekunów

– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 27 ust. 5 ustawy).

Osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający

świadczenie pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia

pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka

rodziny tej osoby poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z

odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
.........................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  15

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 R. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Nazwa organu właściwego prowadzącego

postępowanie

w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO

WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA

1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY

Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 R.

NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego

wychowywania dziecka

Imię i nazwisko
Numer PESEL*)
Stan cywilnyObywatelstwo
Miejsce zamieszkaniaTelefon (nieobowiązkowo)
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Organ, do którego opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa

w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z

2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą": (zakreślić odpowiedni kwadrat)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
Wojskowe Biuro Emerytalne
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
Biuro Emerytalne Służby Więziennej
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości ...............................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres właściwej jednostki)
inne .........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres właściwej jednostki)
Część II

Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25. roku życia, a także dziecka, które

ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu

niepełnosprawności, jeżeli w związku z niepełnosprawnością przysługuje świadczenie

pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa

w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów

(Dz. U. poz. 567, z późn. zm.)). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego

pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także

pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko (wypełnić w przypadku nieubiegania

się o zasiłek rodzinny).

W skład rodziny wchodzą:

1....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
2....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
3....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
4....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
5....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL*)urząd skarbowy)
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Część III

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku.......*)

....... zł ........ gr.

2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji

zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku ..........*) wyniosła ............ zł ....... gr.

3. Dochód utracony z roku .........*) wyniósł .......... zł ........ gr miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku .........**) wyniósł ......... zł ......... gr miesięcznie.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu

samotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego

wychowywania dziecka.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności

liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej,

z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem

przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub

innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, osoba ubiegająca się jest

obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia

rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencjikoniecznością ich zwrotu wraz z

odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ........................................................
2) ........................................................
3) ........................................................
4) ........................................................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

....................................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie

Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu

alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia

1 maja 2004 r., tj. do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach

rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", nabywają na swój

wniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka do czasu uzyskania prawa

do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach

o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1

ustawy, i egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1

ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja

2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r.

o funduszu alimentacyjnym, uchylonej ustawą, jeżeli:

1) egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna;

2) nie mają one ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty

inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego

określonego w przepisach o pomocy społecznej.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:

1) obywatelom polskim;

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych

o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na

pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,

zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa

w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

(Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej

Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami

rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem obywateli

państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa

członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich

przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do

wykonywania pracy na podstawie wizy

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym

otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
.........................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  16

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia

rodzinne:

Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO
Część I

Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

ImięNazwisko
Numer PESEL*)Data urodzeniaObywatelstwo
Miejsce zamieszkaniaTelefon (nieobowiązkowo)
MiejscowośćKod pocztowy
UlicaNumer domuNumer mieszkania
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego na następujące dzieci:
Lp.Imię i nazwiskoNumer

PESEL*)

Data urodzenia
1
2
3
4
5
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Część II

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia rodzicielskiego

Oświadczam, że:

a) powyższe dane są prawdziwe,

b) zapoznałam/zapoznałem*) się z warunkami uprawniającymi do świadczenia rodzicielskiego,

c) nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres ustalony przepisami Kodeksu

pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego

lub okres urlopu rodzicielskiego,

d) drugi z rodziców nie otrzymuje zasiłku macierzyńskiego lub uposażenia za okres ustalony

przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach

urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego,

e) osoba będąca rodziną zastępczą lub opiekunem faktycznym dziecka nie otrzymuje zasiłku

macierzyńskiego lub uposażenia za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres

urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu

rodzicielskiego**);

f) dziecko nie zostało umieszczone w pieczy zastępczej, ***)

g) w związku z wychowywaniem tego samego dziecka lub w związku z opieką nad tym samym

dzieckiem nie ma ustalonego prawa do świadczenia rodzicielskiego, dodatku do zasiłku

rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego lub zasiłku dla opiekuna,

o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla

opiekunów (Dz. U. poz. 567, z późn. zm.),

h) nie przysługuje mi za granicą świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia

rodzicielskiego chyba, że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub

dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą

świadczenie o podobnym charakterze do świadczenia rodzicielskiego nie wyłącza prawa do

takiego świadczenia na podstawie ustawy,

i) nie podjęłam/nie podjąłem*) ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która

uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem,

j) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku

opiekuńczego, dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie

korzystania z urlopu wychowawczego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie

z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

k) matka dziecka urodziła dziecko/nie urodziła dziecka*), którego dotyczy wniosek w okresie

pobierania zasiłku dla bezrobotnych lub w ciągu miesiąca po jego zakończeniu, lub w okresie

przedłużenia pobierania zasiłku dla bezrobotnych na podstawie art. 73 ust. 3 ustawy z dnia

20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r.

poz. 149, z późn. zm.)****),

l) przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej ****) w państwie, w

którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego ****),

m) członek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o

świadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej

Polskiej ****) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego ****).

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Dotyczy osób, o których mowa w art. 17c ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka i rodziny

zastępczej).

***) Nie dotyczy osób, o których mowa w art. 17c ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka i rodziny

zastępczej).

****) Nie dotyczy osób, o których mowa w art. 17c ust. 1 pkt 2- 4 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka, rodziny

zastępczej, osoby, która przysposobiła dziecko).

*****) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko

kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

*****) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii,

Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji,

Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier,

Bułgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczenia rodzicielskiego,

w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, w tym również w

przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub członka rodziny tej osoby poza granicę

Rzeczypospolitej Polskiej, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o

tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencjikoniecznością ich zwrotu wraz z

odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ........................................................
2) ........................................................
3) ........................................................
4) ........................................................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

....................................................................................................................................
(miejscowość, data)(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie

Świadczenie rodzicielskie przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych

o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na

pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,

zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa

w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r.

o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w

Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli

zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją "dostęp do rynku pracy", z wyłączeniem obywateli

państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa

członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich

przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do

wykonywania pracy na podstawie wizy

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym

otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych

(Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą").

Świadczenie rodzicielskie przysługuje zgodnie z art. 17c ust. 1 ustawy:

1) matce albo ojcu dziecka, z uwzględnieniem art.17c ust. 2 ustawy;

2) opiekunowi faktycznemu dziecka w przypadku objęcia opieką dziecka w wieku do

ukończenia 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję

o odroczeniu obowiązku szkolnego – do ukończenia 10. roku życia;

3) rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej, w przypadku objęcia

opieką dziecka w wieku do ukończenia 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec

którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego – do ukończenia 10. roku

życia;

4) osobie, która przysposobiła dziecko, w przypadku objęcia opieką dziecka w wieku do

ukończenia 7. roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję

o odroczeniu obowiązku szkolnego – do ukończenia 10. roku życia.

Świadczenie rodzicielskie przysługuje ojcu dziecka zgodnie z art. 17c ust. 2 ustawy

w przypadku:

1) skrócenia okresu pobierania świadczenia rodzicielskiego na wniosek matki dziecka po

wykorzystaniu przez nią tego świadczenia za okres co najmniej 14 tygodni od dnia

urodzenia dziecka;

2) śmierci matki dziecka;

3) porzucenia dziecka przez matkę.

Świadczenie rodzicielskie przysługuje przez okres:

1) 52 tygodni – w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie,

przysposobienia jednego dziecka lub objęcia opieką jednego dziecka,

2) 65 tygodni – w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie,

przysposobienia dwojga dzieci lub objęcia opieką dwojga dzieci,

3) 67 tygodni – w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia

trojga dzieci lub objęcia opieką trojga dzieci,

4) 69 tygodni – w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie,

przysposobienia czworga dzieci lub objęcia opieką czworga dzieci,

5) 71 tygodni – w przypadku urodzenia pięciorga i więcej dzieci przy jednym porodzie,

przysposobienia pięciorga i więcej dzieci lub objęcia opieką pięciorga i więcej dzieci

(art. 17c ust. 3 ustawy).

Świadczenie rodzicielskie przysługuje od dnia:

1) porodu – w przypadku matki lub ojca dziecka,

2) objęcia dziecka opieką, nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7. roku życia,

a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku

szkolnego, nie dłużej niż do ukończenia przez nie 10. roku życia – w przypadku opiekuna

faktycznego dziecka lub rodziny zastępczej,

3) przysposobienia dziecka, nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 7. roku życia,

a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku

szkolnego, nie dłużej niż do ukończenia przez nie 10. roku życia – w przypadku osoby

przysposabiającej dziecko

(art. 17c ust. 4 ustawy).

W razie urodzenia dziecka przez kobietę pobierającą zasiłek dla bezrobotnych w okresie,

o którym mowa w art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia

i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.), lub w ciągu miesiąca po jego

zakończeniu, lub w okresie przedłużenia zasiłku dla bezrobotnych na podstawie art. 73 ust. 3 tej

ustawy, świadczenie rodzicielskie przysługuje jednemu z rodziców w wysokości różnicy między

kwotą świadczenia rodzicielskiego, a kwotą pobieranego przez kobietę zasiłku dla bezrobotnych

pomniejszonego o zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych (art. 17c ust. 6 ustawy).

Osobie uprawnionej do świadczenia rodzicielskiego przysługuje:

1) w tym samym czasie jedno świadczenie rodzicielskie bez względu na liczbę

wychowywanych dzieci,

2) jedno świadczenie rodzicielskie w związku z wychowywaniem tego samego dziecka

(art. 17c ust. 8 ustawy).

Świadczenie rodzicielskie nie przysługuje, jeżeli:

1) co najmniej jeden z rodziców dziecka lub opiekun faktyczny dziecka lub rodzina

zastępcza, otrzymują zasiłek macierzyński lub uposażenie za okres ustalony przepisami

Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu

macierzyńskiego lub okres urlopu rodzicielskiego,

2) dziecko zostało umieszczone w pieczy zastępczej – w przypadku rodziców dziecka lub

osoby, która przysposobiła dziecko,

3) jeden z rodziców dziecka lub opiekun faktyczny dziecka lub rodzina zastępcza, nie

sprawują lub zaprzestali sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, w tym w związku z

zatrudnieniem lub wykonywaniem innej pracy zarobkowej, które uniemożliwiają

sprawowanie tej opieki,

4) w związku z wychowywaniem tego samego dziecka lub w związku z opieką nad tym

samym dzieckiem jest już ustalone prawo do świadczenia rodzicielskiego, dodatku do

zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego

zasiłku opiekuńczego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia

4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,

5) osobie ubiegającej się o świadczenie rodzicielskie przysługuje za granicą świadczenie

o podobnym charakterze do świadczenia rodzicielskiego, chyba że przepisy

o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy

o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej

(art. 17c ust. 9 ustawy).

W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:

1) świadczenia rodzicielskiego lub

2) świadczenia pielęgnacyjnego, lub

3) specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub

4) dodatku do zasiłku rodzinnego, z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania

z urlopu wychowawczego, lub

5) zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu

i wypłacie zasiłków dla opiekunów

– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną (art. 27 ust. 5 ustawy).

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
.........................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

ZAŁĄCZNIK Nr  17

WZÓR

KWESTIONARIUSZ WYWIADU

KWESTIONARIUSZ WYWIADU

CZĘŚĆ I

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ JEST PRZEPROWADZANY WYWIAD

1. Imię i nazwisko ................................................................................................................................................
2. Numer PESEL*) ................................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania ..........................................................................................................................................
4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy społecznej? .............................................................
5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego ..................................................................................
6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? ..............................................................................
INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

Z OSOBĄ UBIEGAJĄCĄ SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE

Lp.Imię i nazwiskoData

urodzenia

Stan

cywilny

Stopień pokrewieństwa
__________________________________

*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość.

CZĘŚĆ II

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE

1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci

(powody wspólnego zamieszkiwania)?

........................................................................................................................................................
2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka?
........................................................................................................................................................
3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? Proszę podać w jakim zakresie.
........................................................................................................................................................
4. Czy Pani/Pan wystąpiła/wystąpił o zasądzenie alimentów (czy są płacone, jeżeli nie, czy

wystąpiła/wystąpił Pani/Pan z wnioskiem o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się od

płacenia)?

........................................................................................................................................................
5. Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki

codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt.

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

....................................................................
(podpis osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne)
CZĘŚĆ III

WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB

NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ

NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

...............................................................
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
CZĘŚĆ IV

OCENA SYTUACJI RODZINYUWAGI I WNIOSKI OSOBY

PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

.............................................................................
(podpis osoby, która prowadziła wywiad)
1 Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1905).
2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. poz. 3), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 10 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1359 i 2183).