Postępowanie w razie wypadku lub ujawnienia choroby, pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej.
Dz.U.2014.1083 t.j.
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA OBRONY NARODOWEJ
z dnia 15 września 2003 r.
w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby, pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej
Przepisy ogólne
Przepisy ogólne
Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków
Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków
- informację o tym wraz z opisem wskazujących na to okoliczności i dowodów podaje się w protokole powypadkowym.
Postępowanie w razie ujawnienia u żołnierza choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej
Postępowanie w razie ujawnienia u żołnierza choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej
Postępowanie w sprawie przyznawania i wypłaty odszkodowań
Postępowanie w sprawie przyznawania i wypłaty odszkodowań
Przepis końcowy
Przepis końcowy
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Pieczęć jednostki organizacyjnej
................., dnia .............
PROTOKÓŁ OGLĘDZIN
Oględziny rozpoczęto o godz. .......
Oględziny zakończono o godz. .......
..............................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko dokonującego oględzin)
z Jednostki Wojskowej Nr .............. w ....................
dokonał oględzin miejsca wypadku położonego w: ...............
..............................................................
..............................................................
..............................................................
w celu stwierdzenia ..........................................
W oględzinach uczestniczyli: .................................
..............................................................
Przebieg oględzin: ...........................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Stan miejsca/przedmiotu* poddanego oględzinom został utrwalony.
..............................................................
..............................................................
W czasie oględzin zabezpieczono*.
..............................................................
..............................................................
Osoby uczestniczące w oględzinach oświadczają*.
..............................................................
..............................................................
Protokół niniejszy odczytano.
.............................. ...........................
(podpisy osób uczestniczących (podpis dokonującego
w oględzinach) oględzin)
_____________
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
................................, dnia .................................
(miejscowość)
PROTOKÓŁ WYJAŚNIEŃ POSZKODOWANEGO
Prowadzący postępowanie powypadkowe ...................................................................................
.......................................................................................................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)
wysłuchał w dniu ........................................ w charakterze poszkodowanego:
który(-ra) wyjaśnia, co następuje:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu* podpisano.
............................................... .............................................................
(podpis poszkodowanego) (podpis odbierającego wyjaśnienia)
________
* Niewłaściwe skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
............................., dnia ........................
(miejscowość)
PROTOKÓŁ WYJAŚNIEŃ ŚWIADKA
Prowadzący postępowanie powypadkowe ...................................................................................
.......................................................................................................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko)
wysłuchał w dniu ................................................ w charakterze świadka:
który(-ra) wyjaśnia, co następuje:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu* podpisano.
...................................... ...............................................................
(podpis świadka) (podpis odbierającego wyjaśnienia)
________
* Niewłaściwe skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY
Komisja powypadkowa powołana rozkazem (decyzją) dowódcy Jednostki Wojskowej Nr ... w ............................... z dnia .................................................................. r. w składzie:
Przewodniczący - ......................................................................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko,
zajmowane stanowisko służbowe)
Członkowie - ......................................................................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko,
zajmowane stanowisko służbowe)
- ......................................................................................................................
- ......................................................................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko pracownika służby
do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy)
działając na podstawie rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 15 września 2003 r. w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby, pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1083) - po przeprowadzeniu postępowania w sprawie wypadku, jakiemu uległ
.......................................................................................................................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko poszkodowanego żołnierza, zajmowane stanowisko służbowe, imiona rodziców, data i miejsce urodzenia, data powołania do czynnej służby wojskowej, właściwości WKU)
ustaliła, co następuje;
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(stopień wojskowy oraz imię i nazwisko poszkodowanego)
doznał następujących obrażeń: .............................................................................................,
poniósł śmierć bezpośrednio/zmarł* w dniu ................................... r. o godz. .....................
w ............................................................................................................................................
(w drodze do szpitala, w szpitalu - nazwa miejscowości)
................................................................................................................................................
umyślne*, rażąco niedbałe* działanie*/zaniechanie* poszkodowanego naruszające ..........
...............................................................................................................................................,
(podać konkretne przepisy lub rozkaz)
ponieważ ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Stan nietrzeźwości*, użycie środków odurzających lub substancji psychotropowych* poszkodowanego stwierdzono na podstawie ........................................................................
Stopień przyczynienia się do wypadku .................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
1) .......................................................... 3) ............................................................................
2) .......................................................... 4) ............................................................................
................., dnia ............ r.
Przewodniczący: ................................
Członkowie: ................................
mp. ................................
................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Zgadzam się z ustaleniami opisanymi w protokole*.
Nie zgadzam się z ustaleniami opisanymi w protokole, ponieważ* ............................................
.......................................................................................................................................................
Dowódca Jednostki Wojskowej
Warszawa, dnia ............................................... ............................................................
(stopień wojskowy, imię i nazwisko,
podpis)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
POUCZENIE
Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń opisanych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od doręczenia niniejszego protokołu. Zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do szefa Wojewódzkiego Sztabu Wojskowego w .............................., za pośrednictwem dowódcy jednostki wojskowej, w której został sporządzony protokół powypadkowy.
Protokół otrzymałem w dniu .................................. r.
..............................................
(podpis zainteresowanego)
Protokół przesłano zainteresowanemu w dniu .............. r. *
________
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
POLECONY
(za zwrotnym potwierdzeniem odbioru)
pieczęć organu wydającego decyzję
Od ...../0
DECYZJA
Na podstawie art. .... ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze służbą wojskową (Dz. U. z 2014 r. poz. 213), § 18 ...... rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 15 września 2003 r. w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby, pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1083) oraz komunikatu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia ............... 20.... r. w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w 20... r. (M.P. poz. ...)*, po rozpatrzeniu materiałów sprawy,
przyznaję jednorazowe odszkodowanie/odmawiam przyznania
jednorazowego odszkodowania*
Pani/Panu (stopień wojskowy, imię i nazwisko) ................
ur. ....... w ............... z tytułu wypadku w dniu ........,
niepozostającego/pozostającego* w związku z pełnieniem czynnej
służby wojskowej, w kwocie ...................................
(słownie: .................................................)*.
Uzasadnienie
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........................................................
(nazwa organu wydającego decyzję, imię i nazwisko, podpis)
mp.
POUCZENIE
Od niniejszej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania (w dwóch egzemplarzach) w terminie jednego miesiąca od dnia jej doręczenia na piśmie do Sądu Rejonowego w ................... - Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, za pośrednictwem organu, który wydał niniejszą decyzję, albo do protokołu, który ma obowiązek sporządzić organ wydający decyzję.
________
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
OŚWIADCZENIE POSZKODOWANEGO
oświadczam, co następuje:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................
(podpis poszkodowanego)
ZAŁĄCZNIK Nr 7
............................................, dnia .......................
(miejscowość)
OŚWIADCZENIE ŚWIADKA
oświadczam, co następuje:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................
(podpis świadka)
________
* Niewłaściwe skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
Akty prawne liczba obiektów na liście: (8)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (5)
- Zmiana rozporządzenia w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby, pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej.
- Zmiana rozporządzenia w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby, pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej.
- Zm.: rozporządzenie w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby, pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej.