Postępowanie w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji.
Dz.U.2005.136.1150
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)
z dnia 7 lipca 2005 r.
w sprawie postępowania w razie wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 134, poz. 1436 i Nr 283, poz. 2818 oraz z 2005 r. Nr 19, poz. 164).
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1983 r. Nr 16, poz. 79, z 1985 r. Nr 20, poz. 85 i Nr 38, poz. 181, z 1989 r. Nr 35, poz. 192 oraz z 2001 r. Nr 81, poz. 877.
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone zarządzeniem nr 18 Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 24 lutego 1973 r. w sprawie trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków dla celów związanych z przyznawaniem funkcjonariuszom Milicji Obywatelskiej i ich rodzinom odszkodowań i rent (Dz. Urz. MSW Nr 3, poz. 6 oraz z 1975 r. Nr 7, poz. 32), zachowanym w mocy na podstawie art. 15 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy o odszkodowaniach przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze służbą w Milicji Obywatelskiej, ustawy o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, ustawy o uposażeniu żołnierzy, ustawy o Policji, ustawy o Urzędzie Ochrony Państwa, ustawy o Państwowej Straży Pożarnej, ustawy o kontroli skarbowej, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin, ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin, ustawy o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, ustawy o Służbie Więziennej oraz ustawy o Inspekcji Celnej (Dz. U. Nr 81, poz. 877).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
WZÓR
organizacyjnej Policji)
..........., dnia ..............
PROTOKÓŁ OGLĘDZIN
Komisja powypadkowa:
1) ......................... .............................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
2) ......................... .............................
3) ......................... .............................
4) ......................... .............................
dokonała oględzin miejsca wypadku / stanu technicznego
urządzeń*
............................................................
............................................................
............................................................
w celu stwierdzenia ........................................
............................................................
W oględzinach uczestniczyli: ...............................
............................................................
............................................................
............................................................
Przebieg oględzin: .........................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Stan miejsca/urządzenia* poddanego oględzinom został utrwalony
............................................................
............................................................
W czasie oględzin zabezpieczono*
............................................................
............................................................
............................................................
Oględziny rozpoczęto o godz. ...............................
............................................................
Oględziny zakończono o godz. ...............................
............................................................
Protokół niniejszy odczytano.
.......................... ..............................
(podpisy członków komisji) (podpisy osób uczestniczących w
.......................... oględzinach)
..........................
..........................
______
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
WZÓR
organizacyjnej Policji)
..........., dnia ...............
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA POSZKODOWANEGO
Komisja powypadkowa:
1) ........................... ...........................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
2) ........................... ...........................
3) ........................... ...........................
4) ........................... ...........................
przesłuchała w charakterze poszkodowanego w dniu ........... niżej wymienionego(-ą):
1) stopień służbowy, imię i nazwisko .......................
2) imię ojca ...............................................
3) data i miejsce urodzenia ................................
4) jednostka organizacyjna, w której pełni służbę na stałe
.........................................................
5) stanowisko służbowe .....................................
6) miejsce zameldowania ....................................
7) stosunek do stron .......................................
8) numer i seria dowodu osobistego .........................
wydanego przez ..........................................
.........................................................
9) numer PESEL ..................
który zeznał, co następuje:
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Protokół po osobistym odczytaniu / przeczytaniu mi* jako zgodny
z moimi zeznaniami podpisuję.
............................. ..........................
(podpisy członków komisji) (podpis poszkodowanego)
.............................
.............................
.............................
______
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
WZÓR
organizacyjnej Policji)
..........., dnia .............
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA
Komisja powypadkowa:
1) ........................... ...........................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
2) ............................ ..........................
3) ........................... ...........................
4) ........................... ...........................
przesłuchała w charakterze świadka
w dniu ............... niżej wymienionego(-ą):
1) stopień służbowy, imię i nazwisko .......................
2) imię ojca ...............................................
3) data i miejsce urodzenia ................................
4) jednostka organizacyjna, w której pełni służbę na stałe
.........................................................
5) stanowisko służbowe .....................................
6) miejsce zameldowania ....................................
7) stosunek do stron .......................................
8) numer i seria dowodu osobistego .........................
wydanego przez ..........................................
.........................................................
9) numer PESEL ...................
który zeznał, co następuje:
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Protokół po osobistym odczytaniu / przeczytaniu mi* jako zgodny
z moimi zeznaniami podpisuję.
............................ .....................
(podpisy członków komisji) (podpis świadka)
............................
............................
............................
______
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
WZÓR
organizacyjnej Policji)
............., dnia ............
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY Nr ..../... r.
1. Komisja powypadkowa:
1) Przewodniczący - ............... ...................
(imię i nazwisko) (stopień służbowy,
zajmowane stanowisko)
członkowie:
2) ............................. ......................
(imię i nazwisko) (stopień służbowy,
zajmowane stanowisko)
3) ............................. ......................
(imię i nazwisko) (stopień służbowy,
zajmowane stanowisko)
4) ......................................................
(imię i nazwisko inspektora ds. bezpieczeństwa i
higieny służby)
dokonała w dniach ....................................
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku,
któremu w dniu .......................................
o godz. ....... w ........... uległ(-a) .............
(miejsce)
......................................................
(stopień służbowy, imię i nazwisko poszkodowanego)
syn/córka ........ urodzony(-a) .......................
(data i miejsce urodzenia)
.......................................................
zamieszkały(-a) .......................................
(kod pocztowy, miejscowość)
.......................................................
(województwo, ulica, numer mieszkania)
............................................................
2. Wypadek został zgłoszony przez ..........................
.........................................................
w dniu ....................
3. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
4. Skutki wypadku ..........................................
(w szczególności podać przewidziany czas
niezdolności do służby oraz opis obrażeń ciała
poszkodowanego)
.........................................................
.........................................................
poniósł śmierć bezpośrednio / zmarł* w dniu .... 200.. r.
o godz. .......... w ....................................
.........................................................
(w drodze do szpitala, w szpitalu - nazwa miejscowości)
5. Ustala się, że powyższy wypadek jest / nie jest*
wypadkiem w związku z pełnieniem służby w Policji, co
uzasadnia się następująco: .............................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
6. Wskutek wypadku poszkodowany poniósł następującą szkodę w
przedmiotach osobistego użytku i przedmiotach służących
do wykonywania służby ...................................
.........................................................
.........................................................
7. W wyniku dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń
stwierdza się, że:*
1) wypadek nastąpił podczas wykonywania / w związku z
wykonywaniem* obowiązków służbowych lub czynności
określonych w art. 2 ust. 1 pkt ..... ustawy z dnia 16
grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przysługujących w
razie wypadków i chorób pozostających w związku ze
służbą w Policji (Dz. U. Nr 53, poz. 345, z późn.
zm.);
2) powyższy wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż
określone w art. 2 ust. 1 ustawy;
3) wyłączną przyczyną wypadku było:
umyślne / rażąco niedbałe* działanie / zaniechanie*
funkcjonariusza
......................................................
(podać konkretne przepisy lub rozkazy)
......................................................
......................................................
............................................, ponieważ
......................................................
......................................................
.................................................... .
4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się
zachowanie się policjanta spowodowane jego stanem po
spożyciu alkoholu / środków odurzających, substancji
psychotropowych lub innych substancji o podobnym
działaniu*, ponieważ .................................
......................................................
......................................................
.................................................... .
Stan nietrzeźwości / użycie środków odurzających,
substancji psychotropowych lub innych substancji o
podobnym działaniu* u poszkodowanego stwierdzono w
oparciu o
......................................................
......................................................
......................................................
Stopień przyczynienia się do wypadku:
......................................................
......................................................
......................................................
5) obrażenia ciała / śmierć* funkcjonariusza zostały(-a)
spowodowane(-a) przez niego rozmyślnie, co uzasadnia
się następująco:
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
6) okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie
......................................................
......................................................
8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez
jednostkę (komórkę) organizacyjną Policji następujących
przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby /
innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia*:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
9. Wnioski i środki profilaktyczne:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
10. 1. Poszkodowanego / członka rodziny poszkodowanego*
zapoznano z niniejszym protokołem.
2. Uwagi poszkodowanego / członka rodziny
poszkodowanego* załączono do protokołu
.....................................................
.....................................................
3. Uwag do protokołu nie wniesiono*, z ustaleniami
opisanymi w protokole zgadzam się.
.....................................................
(data i podpis poszkodowanego / członka rodziny
poszkodowanego*)
11.1. Podpisy członków komisji powypadkowej:
1) ....................... 2) ........................
3) ....................... 4) ........................
2. Do protokołu załączono odrębne zdania członka komisji
powypadkowej.*
12.1. Data sporządzenia protokołu:
......................................................
2. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły
sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od
dnia zawiadomienia o wypadku:
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................
13. Zatwierdzam niniejszy protokół*.
Zwracam niniejszy protokół celem uzupełnienia go przez
komisję powypadkową.*
................ .................................
(data) (podpis kierownika jednostki
organizacyjnej Policji)
14. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych
wyjaśnień i ustaleń przez komisję powypadkową.*
................ .................................
(data) (podpis kierownika jednostki
organizacyjnej Policji)
15. Potwierdzenie odbioru protokołu przez poszkodowanego /
członka rodziny poszkodowanego* (imię i nazwisko
poszkodowanego / członka rodziny poszkodowanego*) lub
data doręczenia/przesłania*
Protokół otrzymałem w dniu ........... 200 ... r.
............. ....................................
(data) (podpis poszkodowanego / członka
rodziny poszkodowanego*)
Protokół przesłano zainteresowanemu w dniu .... 200... r.
16. Wykaz załączników do protokołu:
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
Pouczenie:
Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu.
Zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do kierownika jednostki organizacyjnej Policji prowadzącego postępowanie powypadkowe.
______
* Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »