Pomoc finansowa udzielana przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej.
Dz.U.2020.703
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW ZAGRANICZNYCH 1
z dnia 14 kwietnia 2020 r.
w sprawie pomocy finansowej udzielanej przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE PRZEZ KONSULA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ POMOCY FINANSOWEJ PO WPŁACIE KWOTY STANOWIĄCEJ JEJ RÓWNOWARTOŚĆ
WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE PRZEZ KONSULA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ POMOCY FINANSOWEJ PO WPŁACIE KWOTY STANOWIĄCEJ JEJ RÓWNOWARTOŚĆ
..................................................................... | ||
(miejscowość, data) | ||
............................................................................. | ||
(imiona i nazwisko, nazwisko rodowe) | ||
.............................................................................. | ||
(nr PESEL*) | ||
.............................................................................. | ||
(adres zamieszkania, nr telefonu, adres e-mail) | ||
.............................................................................. | ||
(nazwa i numer dokumentu tożsamości, nazwa organu wydającego i data wydania) | ||
.............................................................................. | ||
(charakter i cel pobytu za granicą) |
do Konsula Rzeczypospolitej Polskiej w ..............................
(wskazać siedzibę właściwego urzędu konsularnego albo przedstawicielstwa dyplomatycznego)
o udzielenie pomocy finansowej na pokrycie kosztów
powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej
Proszę o udzielenie mi pomocy finansowej na pokrycie kosztów powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej
w wysokości stanowiącej równowartość wpłaconej przez osobę trzecią:
1. Kwoty .......... (słownie: .....................................................................................................................)
w walucie ................. na rachunek bankowy urzędu konsularnego/przedstawicielstwa dyplomatycznego**
(wskazać, jakiej)
....................................................................................................................................................................
(wskazać właściwy urząd konsularny albo przedstawicielstwo dyplomatyczne)
lub***
2. Kwoty ............ (słownie: ...................................................................................................................)
w złotych na rachunek bankowy Ministerstwa Spraw Zagranicznych.
Uzasadnienie: .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na to, że pomoc finansowa zostanie mi udzielona po
wpłaceniu przez osobę trzecią kwoty stanowiącej równowartość udzielanej pomocy finansowej.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.1))
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu i adres e-mail
w celu przekazywania przez .......................................................................................... lub Ministerstwo
(właściwy urząd konsularny albo przedstawicielstwo dyplomatyczne)
Spraw Zagranicznych istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem w sprawie
udzielenia pomocy finansowej.
Oświadczam, że zostałam(łem) poinformowana(ny), że mogę cofnąć zgodę na przetwarzanie danych
osobowych we wskazanym powyżej zakresie w dowolnym momencie, przez przesłanie stosownej
informacji na adres właściwego urzędu konsularnego. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność
z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
...................................... | .................................................... |
(miejscowość, data) | (podpis wnioskodawcy) |
Adnotacje urzędowe:
Informacja o sposobie dokonania wpłaty kwoty stanowiącej równowartość pomocy finansowej:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Informacja o formie udzielonej pomocy:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(np.: wypłacono całą kwotę do rąk wnioskodawcy; wykupiono dla wnioskodawcy bilet na przelot lub przejazd do miejsca
zamieszkania; zapłacono za przejazd wnioskodawcy bezpośrednio przewoźnikowi itd.)
.............................. | ........................................ | .......................................... |
(miejscowość, data) | (pieczęć urzędowa urzędu konsularnego albo przedstawicielstwa dyplomatycznego) | (podpis i pieczęć konsula) |
Potwierdzam otrzymanie wskazanej wyżej pomocy finansowej
........................................ | ........................................ |
(miejscowość, data) | (podpis wnioskodawcy) |
______
* Należy podać, jeżeli został nadany.
** Niepotrzebne skreślić.
*** Należy wybrać właściwe.
____________________
1) Zmiana wymienionego rozporządzenia została ogłoszona w Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE PRZEZ KONSULA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ POMOCY FINANSOWEJ PO ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA O ZOBOWIĄZANIU SIĘ DO JEJ ZWROTU
WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE PRZEZ KONSULA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ POMOCY FINANSOWEJ PO ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA O ZOBOWIĄZANIU SIĘ DO JEJ ZWROTU
..................................................................... | ||
(miejscowość, data) | ||
............................................................................. | ||
(imiona i nazwisko, nazwisko rodowe) | ||
.............................................................................. | ||
(nr PESEL*) | ||
.............................................................................. | ||
(adres zamieszkania, nr telefonu, adres e-mail) | ||
.............................................................................. | ||
(nazwa i numer dokumentu tożsamości, nazwa organu wydającego i data wydania) | ||
.............................................................................. | ||
(charakter i cel pobytu za granicą) |
do Konsula Rzeczypospolitej Polskiej w ...................
(wskazać właściwą siedzibę urzędu konsularnego albo przedstawicielstwa dyplomatycznego)
o udzielenie pomocy finansowej na pokrycie kosztów
powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej
Proszę o udzielenie mi pomocy finansowej w kwocie ...........................
(słownie : ..................................................................................................................................................)
w walucie ................ na pokrycie kosztów powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej
Uzasadnienie: .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Zobowiązanie
Ja, niżej podpisana(ny):
.......................................................................................................................................................
(imiona i nazwisko, data i miejsce urodzenia, imiona rodziców, nr PESEL*)
.......................................................................................................................................................
(nazwa i numer dokumentu tożsamości, nazwa organu wydającego i data wydania
.......................................................................................................................................................
(miejsce zamieszkania: województwo, powiat, gmina, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu, nr telefonu,
adres e-mail)
zobowiązuję się do wpłacenia na rachunek bankowy Ministerstwa Spraw Zagranicznych
....................................................................................................................................................................
(wskazać nazwę banku i nr rachunku)
w terminie wskazanym w decyzji konsula kwoty .....................................................................................
(słownie: ...................................................................................................................................) w złotych
tytułem zwrotu udzielonej mi pomocy finansowej w kwocie ...................................................................
(słownie: ...................................................................................................................................................)
w walucie ...................................
(wskazać, jakiej)
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.1))
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu i adres e-mail
w celu przekazywania przez .......................................................................................... lub Ministerstwo
(właściwy urząd konsularny albo przedstawicielstwo dyplomatyczne)
Spraw Zagranicznych istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem w sprawie
udzielenia pomocy finansowej oraz dochodzeniem roszczeń powstałych w związku z udzieloną
pomocą finansową.
Oświadczam, że zostałam(łem) poinformowana(ny), że mogę cofnąć zgodę na przetwarzanie danych
osobowych we wskazanym powyżej zakresie w dowolnym momencie, przez przesłanie stosownej
informacji na adres właściwego urzędu konsularnego. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność
z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
...................................... | .................................................... |
(miejscowość, data) | (podpis wnioskodawcy) |
Adnotacje urzędowe:
Informacja o formie udzielanej pomocy:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(np.: wypłacono całą kwotę do rąk wnioskodawcy; wykupiono dla wnioskodawcy bilet na przelot lub przejazd do miejsca
zamieszkania; zapłacono za przejazd wnioskodawcy bezpośrednio przewoźnikowi itd.)
................................ | ........................................ | ........................................ |
(miejscowość, data) | (pieczęć urzędowa urzędu konsularnego albo przedstawicielstwa dyplomatycznego) | (podpis i pieczęć konsula) |
Przyjęcie pomocy finansowej we wskazanej wyżej kwocie potwierdzam złożonym niżej
własnoręcznym podpisem. Przyjmuję do wiadomości, że w razie niewywiązania się przeze mnie
z zobowiązania zwrotu udzielonej pomocy finansowej wszczęte zostanie przeciwko mnie postępowanie
egzekucyjne na podstawie ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.2)).
................................... | ........................................ |
(miejscowość, data) | (podpis wnioskodawcy) |
______
* Należy podać, jeżeli został nadany.
_________________________________
1) Zmiana wymienionego rozporządzenia została ogłoszona w Dz. Urz. UE L 127 z 23.05.2018, str. 2.
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 1495, 1501, 1553,
1579, 1798, 1901 i 2070 oraz z 2020 r. poz. 288.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »