Pomoc finansowa udzielana funkcjonariuszom Agencji Wywiadu na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu.
Dz.U.2003.160.1556
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 20 sierpnia 2003 r.
w sprawie pomocy finansowej udzielanej funkcjonariuszom Agencji Wywiadu na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu
ZAŁĄCZNIK 4
dzień złożenia wniosku (wypełnia jednostka organizacyjna
Agencji Wywiadu właściwa w sprawach logistyki)
........................................................................
(stopień, imię i nazwisko, imię ojca)
........................................................................
(funkcjonariusz / emeryt / rencista)
........................................................................
(data przyjęcia do służby/data zwolnienia ze służby – emeryt (rencista))
........................................................................
(jednostka organizacyjna Agencji Wywiadu/ ostatnie miejsce pełnienia służby – emeryt (rencista))
........................................................................
(adres domowy)
........................................................................
(numer telefonu służbowego/ domowego – emeryt (rencista))
WNIOSEK
o przyznanie pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu
1. Oświadczam, że ja / mój małżonek* ubiega(m) się o uzyskanie / uzyskał(em)* lokal mieszkalny nr ....... / dom* w ................................ przy ul. ......................................, w którym zamieszkam / zamieszkałem* wraz z pozostającymi ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionymi członkami rodziny:
Lp. | Imię i nazwisko | Stopień pokrewieństwa | Data urodzenia | Stan cywilny | Data i miejsce stałego zameldowania | Nazwa szkoły dziecka (jeżeli ukończyło 18. rok życia) |
1 | wnioskodawca | |||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
do którego tytuł prawny będzie posiadać / posiada*:
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)
Z małżonkiem pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej.
2) ........................................... z tytułu .........................................
3) ........................................... z tytułu .........................................
4) ........................................... z tytułu .........................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1) ..................................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................................
3) ..................................................................................................................................................
4) ..................................................................................................................................................
5) ..................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z określonym w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 sierpnia 2003 r. w sprawie pomocy finansowej udzielanej funkcjonariuszom Agencji Wywiadu na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu (Dz. U. poz. 1556, z późn. zm.) trybem postępowania w sprawach związanych z przyznawaniem oraz zwrotem pomocy finansowej.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
..................................................... .....................................................
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)
Adnotacje jednostki organizacyjnej Agencji Wywiadu właściwej w sprawach kadr
I. Pan(i) ...............................................................:
II. Pan(i) ...................................................................... jest emerytem* / rencistą policyjnym* od dnia ..........................................................................................................................................
Warszawa, dnia ....................................... ..............................................................................
(podpis przyjmującego wniosek i pieczątka)
* Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »