Pomoc finansowa na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu przez funkcjonariuszy Straży Granicznej.
Dz.U.2000.65.779
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
z dnia 24 lipca 2000 r.
w sprawie pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu przez funkcjonariuszy Straży Granicznej.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
WZÓR
...............................................
(stopień, imię i nazwisko)
...............................................
(stos. służb.: funkcjonariusz/emeryt/rencista)
...............................................
(data przyjęcia do służby/data zwolnienia /emeryt)
...............................................
(nazwa jednostki, telefon)
...............................................
(adres domowy)
Do
...................
w .................
WNIOSEK
w sprawie przyznania pomocy finansowej
1. Oświadczam, że uzyskam lokal mieszkalny* - dom* w ..........
przy ul. ..........nr ........... składający się z ..... izb
o powierzchni mieszkalnej ............... m2 , w którym
zamieszkam z dniu ................. wraz z następującymi
osobami:
Lp. | Nazwisko i imię | Data urodzenia | Stopień pokrewieństwa | Stan cywilny | Data i miejsce stałego zameldowania | Uwagi |
1 | wnioskodawca | |||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
2. Posiadam uprawnienia do norm zaludnienia z tytułu ..........
............................................................
............................................................
na podstawie ...............................................
3. Nie korzystałem (ani małżonek) z innych źródeł pomocy
finansowej na budownictwo mieszkaniowe......................
............................................................
4. Nie zajmowałem* - zajmuję* - zajmowałem* lokal mieszkalny
będący w dyspozycji organu lub jednostki organizacyjnej
podległej lub nadzorowanej przez ministra właściwego do
spraw wewnętrznych* lub inny lokal mieszkalny (dom)* .......
..............w .............. przy ul. ....................
składające się z ............ izb o powierzchni mieszkalnej
............... m2, na podstawie ...........................
............................................................
5. Nie posiadam (ani małżonek) innego lokalu mieszkalnego
(domu) niż wymienione w pkt 4.
6. Przekażę* - przekazałem* w całości zajmowany lokal
mieszkalny do dyspozycji ...................................
............................................................
7. Przyznaną pomoc proszę wypłacić w formie ...................
............................................................
8. Powyższe dane podaję uprzedzony o odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych zeznań.
9. Przedkładam następujące dokumenty:
............................................................
............................................................
10. Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami przyznania i
zwrotu pomocy finansowej określonymi rozporządzeniem ......
...........................................................
................. ., dnia ............... r.
.........................
(podpis wnioskodawcy)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszym wniosku stosownie do ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr
133, poz. 883 oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136 i Nr 50, poz.
580).
.........................
(podpis wnioskodawcy)
Adnotacje komórki kadrowej
1. Pan(i) ................. pełni służbę w ....................
zajmuje stanowisko przewidziane etatem dla .................
..................został mianowany w służbie stałej w dniu
......................
2. Pan(i) ........................ jest emerytem*, rencistą*
uprawnionym do zaopatrzenia emerytalnego na warunkach
określonych dla funkcjonariuszy ............................
Wyżej wymieniony pełnił służbę w ...........................
................. ., dnia ............... r.
.........................
(podpis)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »