Pomoc dla osób przybyłych do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy repatriacyjnej.
Dz.U.1999.87.968
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 12 października 1999 r.
w sprawie pomocy dla osób przybyłych do Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy repatriacyjnej.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KWESTIONARIUSZ DO WNIOSKU O PRZYZNANIE ZASIŁKÓW: TRANSPORTOWEGO, NA ZAGOSPODAROWANIE I BIEŻĄCE UTRZYMANIE ORAZ SZKOLNEGO
KWESTIONARIUSZ DO WNIOSKU O PRZYZNANIE ZASIŁKÓW: TRANSPORTOWEGO, NA ZAGOSPODAROWANIE I BIEŻĄCE UTRZYMANIE ORAZ SZKOLNEGO
1 | NAZWISKO Zgodnie z zapisem w paszporcie | |
2 | IMIONA | |
3 | IMIĘ OJCA | |
4 | IMIĘ I NAZWISKO RODOWE MATKI | |
5 | DATA I MIEJSCE URODZENIA (podać dzień, miesiąc, rok, miejscowość, państwo) | |
6 | STAN CYWILNY (wpisać: kawaler, panna, żonaty, mężatka, rozwiedziony(a), wdowiec, wdowa) | |
7 | NUMER I SERIA DOKUMENTU PASZPORTOWEGO WRAZ Z NUMEREM WIZY REPATRIACYJNEJ LUB NUMER I SERIA DOWODU OSOBISTEGO ORAZ NR PESEL | |
8 | DATA I MIEJSCE WYSTAWIENIA WIZY REPATRIACYJNEJ | |
9 | DATA PRZYJAZDU DO POLSKI (data przekroczenia granicy Rzeczypospolitej Polskiej) | |
10 | MIEJSCE OSIEDLENIA W POLSCE I TELEFON (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania) | |
11 | POPRZEDNIE MIEJSCE ZAMIESZKANIA (wpisać ostatnie miejsce zamieszkania za granicą) |
B. Dane osobowe małżonka repatrianta:
12 | NAZWISKO Zgodnie z zapisem w paszporcie | |
13 | IMIONA | |
14 | IMIĘ OJCA | |
15 | IMIĘ I NAZWISKO RODOWE MATKI | |
16 | DATA I MIEJSCE URODZENIA (podać dzień, miesiąc, rok, miejscowość, państwo) | |
17 | NUMER I SERIA DOKUMENTU PASZPORTOWEGO WRAZ Z NUMEREM WIZY REPATRIACYJNEJ LUB NUMER I SERIA DOWODU OSOBISTEGO ORAZ NR PESEL* | |
18 | DATA I MIEJSCE WYSTAWIENIA WIZY REPATRIACYJNEJ | |
19 | DATA PRZYJAZDU DO POLSKI (data przekroczenia granicy Rzeczypospolitej Polskiej) | |
20 | MIEJSCE OSIEDLENIA W POLSCE I TELEFON (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu, numer mieszkania) | |
21 | POPRZEDNIE MIEJSCE ZAMIESZKANIA (wpisać ostatnie miejsce zamieszkania za granicą) |
C1. Dane osobowe małoletnich dzieci repatrianta:
22 | NAZWISKO Zgodnie z zapisem w paszporcie | |
23 | IMIONA | |
24 | IMIĘ OJCA | |
25 | IMIĘ I NAZWISKO RODOWE MATKI | |
26 | DATA I MIEJSCE URODZENIA (podać dzień, miesiąc, rok, miejscowość, państwo) | |
27 | NUMER I SERIA DOKUMENTU PASZPORTOWEGO WRAZ Z NUMEREM WIZY REPATRIACYJNEJ | |
28 | RODZAJ SZKOŁY I KLASY, DO KTÓREJ POWINIEN UCZĘSZCZAĆ |
* Osoby nie będące repatriantami podają numer i datę wydania karty czasowego lub stałego pobytu oraz numer, serię i kraj wydania dokumentu paszportowego wraz z numerem wizy.
............... ................ ...........................
(miejscowość) (data) (własnoręczny podpis
małżonka wnioskodawcy)
..........................
(własnoręczny podpis
wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
OŚWIADCZENIE W SPRAWIE POSIADANIA ŚRODKÓW WYSTARCZAJĄCYCH NA ZAGOSPODAROWANIE I UTRZYMANIE SIĘ W MIEJSCU OSIEDLENIA
OŚWIADCZENIE W SPRAWIE POSIADANIA ŚRODKÓW WYSTARCZAJĄCYCH NA ZAGOSPODAROWANIE I UTRZYMANIE SIĘ W MIEJSCU OSIEDLENIA
(imię i nazwisko) (data i miejsce
urodzenia)
oświadczam, że*:
* posiadane przeze mnie obecnie środki finansowe nie są
wystarczające na zagospodarowanie i utrzymanie się w miejscu
osiedlenia oraz
* koszt przyjazdu do Polski pokryłem z własnych środków
finansowych,
* suma świadczeń pieniężnych, udzielonych mi z pomocy
społecznej, nie przekracza zasiłku określonego
w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 12 października
1999 r. w sprawie pomocy dla osób przybyłych do
Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy repatriacyjnej
(Dz. U. Nr 87, poz. 968).
............... ................ ...........................
(miejscowość) (data) (własnoręczny podpis
wnioskodawcy)
______
* Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »