Pobieranie i badanie próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną.
Dz.U.2017.1028 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 4 kwietnia 2012 r.
w sprawie pobierania i badania próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Protokół pobrania próbki nr ........
.................................................
(pieczęć właściwego państwowego
inspektora sanitarnego)
Formularz kontroli sanitarnej nr .............................................. z dnia .................................................
W dniu ............................................. r. w ..................................................................................................
(miejscowość)
o godz ................................................. w .................................................................................................
(miejsce pobrania próbek)
Pobierający próbki ....................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i numer legitymacji służbowej pobierającego próbki)
działający na podstawie upoważnienia nr .................................... z dnia .............................................. r.
Państwowego ......................................... Inspektora Sanitarnego w ........................................................
pobrał do badań próbki następującej substancji chemicznej, mieszaniny, wyrobu
Identyfikacja pobranej próbki/próbki kontrolnej* |
1. Nazwa substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu |
2. Wielkość partii |
3. Partia, z której pobrano próbki (data) |
4. Data produkcji |
5. Termin trwałości, ważności lub przydatności substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu |
6. Warunki przechowywania substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu w miejscu kontroli |
7. Ilość, masa lub objętość pobranych próbek a) próbka b) próbka kontrolna* |
8. Informacja, zgodnie z § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2012 r. w sprawie pobierania i badania próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną (Dz. U. z 2017 r. poz. 1028), wraz z podaniem przyczyny, jeżeli próbka kontrolna nie została pobrana* |
Identyfikacja producenta/importera/dalszego użytkownika/dystrybutora substancji chemicznej/mieszaniny/wyrobu* |
9. Dane identyfikujące kontrolowanego (firma, adres siedziby lub adres miejsca wykonywania działalności gospodarczej oraz miejsce prowadzenia kontroli) |
Metoda poboru próbek |
10. Metoda poboru próbek (wyszczególnienie przepisów odrębnych albo metod badań uznanych międzynarodowo (normy EN, ISO) lub metod opisanych w Polskich Normach, według których pobrano próbki) |
Zabezpieczenie pobranych próbek |
11. Formy i rodzaj zabezpieczenia pobranych próbek |
12. Czynności podczas pobrania próbek |
13. Próbki pobrano w obecności: (imię, nazwisko i stanowisko służbowe kontrolowanego/osoby przez niego upoważnionej) |
14. Protokół odczytano w obecności kontrolowanego (osoby przez niego upoważnionej) |
15. Kontrolowany (osoba przez niego upoważniona) odmówił podpisania protokołu z powodu: |
16. Uwagi dodatkowe |
17. Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano w dniu .......................................... r. o godzinie .............. |
.......................................................................... | ............................................................... |
(podpis kontrolowanego/osoby przez niego upoważnionej) | (podpis pobierającego próbki) |
* Niepotrzebne skreślić.
Adnotacja laboratorium, zgodnie z § 8 ust. 1–3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 kwietnia 2012 r. w sprawie pobierania i badania próbek substancji chemicznych i ich mieszanin oraz wyrobów w ramach nadzoru wykonywanego przez Państwową Inspekcję Sanitarną (Dz. U. z 2017 r. poz. 1028) |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
SPRAWOZDANIE Z BADAŃ NR ......... | |
1. Nazwa substancji chemicznej, mieszaniny lub wyrobu | |
2. Nazwa i adres zlecającego przeprowadzenie badań | |
3. Nazwa i adres laboratorium przeprowadzającego badania oraz imię i nazwisko, stanowisko służbowe przeprowadzającego badania | |
A. Oznaczenia próbki | |
4. Nr protokołu pobrania próbki | |
5. Data dostarczenia próbki do laboratorium | |
6. Wielkość próbki (ilość, masa, objętość) | |
7. Data przeprowadzenia badań próbki | |
8. Miejsce przeprowadzenia badań (jeżeli zostało wykonane poza siedzibą laboratorium) | |
B. Metoda badawcza i wyniki badań | |
9. Metoda badań | |
10. Wyniki badań próbki | |
Podpis osoby odpowiedzialnej merytorycznie za wyniki badań | Podpis osoby zatwierdzającej |
.................................................... | .......................................... | ....................... | |
(pieczęć laboratorium) | (miejscowość) | (data) |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »