§ 3. - Otrzymywanie świadczeń opieki zdrowotnej niezakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane oraz odpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej przez weteranów poszkodowanych-funkcjonariuszy, funkcjonariuszy i pracowników Policji, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Służby Ochrony Państwa i Państwowej Straży Pożarnej.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2020.1613
Akt obowiązujący Wersja od: 18 września 2020 r.
§ 3.
1.
Wniosek zawiera:1)
dane dotyczące osoby uprawnionej:a)
nazwisko i imię (imiona),b)
numer PESEL,c)
serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - w przypadku osoby uprawnionej, która nie ma nadanego numeru PESEL,d)
adres zamieszkania i adres do korespondencji,e)
fakultatywnie numer telefonu kontaktowego, adres poczty elektronicznej lub inny sposób kontaktu z osobą uprawnioną;2)
serię i numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza oraz datę jej wydania - w przypadku gdy wniosek składa weteran poszkodowany-funkcjonariusz;3)
nazwę i adres jednostki organizacyjnej Policji, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Służby Ochrony Państwa lub Państwowej Straży Pożarnej, w której funkcjonariusz pełnił służbę, oraz datę zwolnienia ze służby - w przypadku gdy wniosek składa funkcjonariusz;4)
nazwę i adres jednostki organizacyjnej Policji, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Służby Ochrony Państwa lub Państwowej Straży Pożarnej, w której pracownik był zatrudniony na podstawie umowy o pracę, oraz datę ustania tej umowy - w przypadku gdy wniosek składa pracownik;5)
wskazanie świadczeń opieki zdrowotnej, o które ubiega się:a)
weteran poszkodowany-funkcjonariusz w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,b)
weteran poszkodowany-funkcjonariusz, którego ustalony procentowy uszczerbek na zdrowiu wynosi co najmniej 30%,c)
funkcjonariusz w związku z urazami nabytymi podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,d)
pracownik w związku z urazami nabytymi podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.2.
W przypadku gdy wniosek składa osoba upoważniona, zawiera on dodatkowo imię i nazwisko, adres zamieszkania, adres do korespondencji oraz podpis osoby upoważnionej.3.
Do wniosku dołącza się:1)
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane nie wcześniej niż na miesiąc przed datą złożenia wniosku, przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba uprawniona, a w przypadku niemożności przedstawienia zaświadczenia o stanie zdrowia, dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia osoby uprawnionej oraz świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych tej osobie w związku z urazami lub chorobami nabytymi podczas wykonywania zadań poza granicami państwa;2)
orzeczenie lub wypis z treści orzeczenia komisji lekarskiej podległej ministrowi o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa albo orzeczenie lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ustalające uszczerbek na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową wydane dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego;3)
protokół powypadkowy lub decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej - w przypadku gdy wniosek składa funkcjonariusz lub pracownik;4)
rozkaz personalny o delegowaniu do czasowego pełnienia służby poza granicami państwa - w przypadku gdy wniosek składa funkcjonariusz;5)
umowę o pracę dotyczącą wykonywania zadań poza granicami państwa - w przypadku gdy wniosek składa pracownik.4.
W przypadku gdy wniosek składa osoba upoważniona, osoba ta dołącza do wniosku upoważnienie do złożenia wniosku w imieniu osoby uprawnionej.