Oświadczenia o stanie majątkowym funkcjonariuszy i pracowników Inspekcji Celnej.
Dz.U.1999.41.418
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW
z dnia 7 maja 1999 r.
w sprawie oświadczeń o stanie majątkowym funkcjonariuszy i pracowników Inspekcji Celnej.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez funkcjonariuszy i pracowników Inspekcji Celnej
WZÓR
oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez funkcjonariuszy i pracowników Inspekcji Celnej
(PO WYPEŁNIENIU)
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
Ja, niżej podpisany(a) ......................... zatrudniony(a)
(imię i nazwisko)
w ..............................................na stanowisku
(nazwa jednostki organizacyjnej IC)
.................................. i zamieszkały(a) w .........
(zajmowane stanowisko służbowe)
..............................................................
(adres miejsca pobytu stałego i czasowego)
oświadczam, że:
I. Posiadam:
1. Mieszkanie:
.........................................................
.........................................................
(rodzaj: lokal w budynku wielomieszkaniowym, dom
wolno stojący itp.)
tytuł prawny ............................................
(własność, współwłasność - wielkość
udziału, umowa najmu - wynajmujący itp.)
powierzchnia użytkowa ............. m2
adres ...............................................
2. Nieruchomość rolną:
.........................................................
.........................................................
(rodzaj: gospodarstwo rolne, hodowlane, ogrodnicze,
sadownicze itp.)
tytuł prawny ........................................
(własność, współwłasność - wielkość
udziałów, dzierżawa itp.)
powierzchnia gruntów rolnych ............. m2
adres ................................................
3. Inne nieruchomości:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
(rodzaj, adres, wielkość lub wartość, tytuł prawny
posiadania)
4. Ruchomości o wartości jednostkowej przekraczającej
równowartość 3.000 EURO:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
(rodzaj, tytuł prawny posiadania, wartość szacunkowa)
5. Udziały i akcje w spółkach prawa handlowego lub
cywilnego:
.........................................................
.........................................................
(nazwy i adresy spółek, liczba i wartość akcji lub
udziałów)
6. Zasoby pieniężne:
wartość w złotych polskich ...............
.........................................................
.........................................................
.........................................................
(forma tezauryzacji gotówki: lokata bankowa, papiery
wartościowe itp.)
II. Prowadzę działalność gospodarczą:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(przedmiot i czas prowadzenia działalności, siedziba firmy,
szacunkowy dochód roczny brutto)
III. Nabyłem(am) w drodze przetargu mienie od Skarbu Państwa,
państwowej osoby prawnej, samorządowej osoby prawnej,
jednostek samorządu terytorialnego bądź ich związków:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(rodzaj mienia, czas nabycia i wartość szacunkowa)
IV. Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji
rewizyjnej spółki prawa handlowego:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(nazwy i adresy spółek, dokładne wskazanie pełnionej funkcji,
czas ich pełnienia i wysokość otrzymywanego wynagrodzenia)
V. Jestem zatrudniony(a) lub wykonuję inne zajęcie w spółkach
lub innych podmiotach gospodarczych:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(nazwy i adresy spółek, okres zatrudnienia lub podstawa
prawna innych zajęć, wysokość wynagrodzenia)
VI. Jestem członkiem zarządu fundacji prowadzących działalność
gospodarczą:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(nazwy i adresy fundacji, dokładne wskazanie pełnionych
funkcji, czas ich pełnienia i wysokość otrzymywanego
wynagrodzenia)
VII. Stan majątkowy mojego małżonka jest następujący:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(dotyczące małżonka informacje w zakresie określonym
w pkt I-VI)
VIII. Stan majątkowy osób pozostających ze mną we wspólnym
gospodarstwie domowym jest następujący:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
(imiona i nazwiska, stopień pokrewieństwa lub powinowactwa
z osobami pozostającymi we wspólnym gospodarstwie domowym
oraz dotyczące każdej z tych osób informacje w zakresie
określonym w pkt I-VI)
IX. Inne dane, które składający(a) oświadczenie uważa za
istotne:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Niezłożenie oświadczenia lub zatajenie prawdy powoduje odpowiedzialność służbową. Podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy powoduje odpowiedzialność karną na zasadach określonych w art. 271 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553).
Złożenie oświadczenia stanowi realizację obowiązku wynikającego z art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 16 września 1982 r. o pracownikach urzędów państwowych (Dz. U. Nr 31, poz. 214 z późn. zm.).
............. ............. .................................
(miejscowość) (data) (czytelny podpis
składającego/ej/ oświadczenie)
--------------------------------------------------------------
Objaśnienia:
1. W przypadku gdy składający(a) oświadczenie, jego (jej) małżonek lub osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym nie posiadają przedmiotów majątkowych objętych oświadczeniem, należy w odpowiednich punktach oświadczenia wpisywać adnotację "nie dotyczy".
2. W przypadku gdy składane jest kolejne oświadczenie i w stanie majątkowym nie nastąpiły zmiany w porównaniu z treścią oświadczenia poprzedniego, należy w odpowiednich punktach oświadczenia wpisywać adnotacje "bez zmian".
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »