Oświadczenia o braku konfliktu interesów.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2018.1658

Akt obowiązujący

Wersja od: 28 sierpnia 2018 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 24 sierpnia 2018 r.

w sprawie oświadczeń o braku konfliktu interesów

Na podstawie art. 114a ust. 12 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2211, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzory:

1) oświadczenia o braku konfliktu interesów i zgłoszenia informacji, o których mowa w art. 114a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) formularza do publikacji danych, o których mowa w art. 114a ust. 11 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, w Biuletynie Informacji Publicznej Głównego Inspektora Farmaceutycznego, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

OŚWIADCZENIE

o braku konfliktu interesów i zgłoszenie informacji, o których mowa w art. 114a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2211, z późn. zm.)

A. Dane osoby składającej oświadczenie

Imię i nazwisko:

.....................................................................................................................................................................................

B. Oświadczam, że:

1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych lub pełnomocnikiem przedsiębiorców, którzy:

a) prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu produktu leczniczego, wytwarzania produktu leczniczego terapii zaawansowanej – wyjątku szpitalnego, wytwarzania, importu lub dystrybucji substancji czynnej, prowadzenia punktu aptecznego, apteki ogólnodostępnej, apteki szpitalnej lub hurtowni farmaceutycznej, pośrednictwa w obrocie produktami leczniczymi albo wystąpili z wnioskiem o wpis do odpowiedniego rejestru, wydanie zezwolenia albo zgody w zakresie prowadzenia takiej działalności,

b) prowadzą badanie kliniczne produktu leczniczego albo wystąpili z wnioskiem o rozpoczęcie takiego badania, uzyskali pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego albo wystąpili z wnioskiem o wydanie takiego pozwolenia,

c) są wytwórcami wyrobów medycznych lub ich autoryzowanymi przedstawicielami;

2) nie jestem wspólnikiem lub partnerem spółki handlowej lub stroną umowy spółki cywilnej prowadzącej działalność, o której mowa w pkt 1;

3) nie jestem członkiem organów spółdzielni lub członkiem organów organizacji pozarządowych, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.), oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 tej ustawy prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

5) nie posiadam jednostek uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych inwestujących wyłącznie w sektor farmaceutyczny posiadających akcje lub udziały w spółkach handlowych wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1;

6) nie prowadzę działalności gospodarczej, o której mowa w pkt 1;

7) nie wykonuję zajęcia zarobkowego na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1–5;

8) nie pełnię funkcji w organach, o których mowa w art. 24 pkt 2, 4 i 5 oraz art. 34 pkt 2, 4 i 5 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2016 r. poz. 1496).

C. Zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą mój małżonek, krewni i powinowaci do drugiego stopnia, osoby związane ze mną z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli oraz osoby pozostające ze mną we wspólnym pożyciu:

1) nie spełniają kryteriów, o których mowa w art. 114a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne;

2) spełniają kryteria, o których mowa w art. 114a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne.

W przypadku gdy zaznaczono pkt 2 w części C, niniejszym zgłaszam zgodnie z art. 114a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne:

Lp.	Stopień pokrewieństwa z osobą, której dotyczy zgłoszenie	Podmiot, którego dotyczy zgłoszenie	Rodzaj działalności prowadzonej przez podmiot, którego dotyczy zgłoszenie	Pełniona rola w podmiocie, którego dotyczy zgłoszenie
1	2	3	4	5

D. Niniejszym zgłaszam informacje o umowach o pracę i umowach cywilnoprawnych zawartych z podmiotem, który, według mojej wiedzy, prowadzi działalność gospodarczą, o której mowa w art. 114a ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, albo wystąpił z wnioskiem o wpis w odpowiednim rejestrze, wydanie zezwolenia, pozwolenia albo zgody w zakresie prowadzenia takiej działalności w okresie poprzedzającym zatrudnienie lub zawarcie umowy z Głównym Inspektoratem Farmaceutycznym lub wojewódzkim inspektoratem farmaceutycznym¹⁾:

Lp.	Strony umowy	Rodzaj działalności prowadzonej przez podmiot, którego dotyczy zgłoszenie	Pełniona rola w podmiocie, którego dotyczy zgłoszenie, obejmowała wykonywanie czynności
			zarządczych^2)	związanych z rozwojem produktu^2)
1	2	3	4	5

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia³⁾.

data: ......................................podpis: ..................................

_____________________________

¹⁾ Wpisać informacje o umowach, o których mowa w art. 114a ust. 6 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne.

²⁾ Wpisać "TAK" albo "NIE".

³⁾ Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń na podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600).

ZAŁĄCZNIK Nr  2

pictureGray0pictureBiLevel0fFilled0fNoFillHitTest0fLine0wzNameObraz 1dhgt251659264fLayoutInCell1fAllowOverlap1fBehindDocument1fHidden0fLayoutInCell1

Rzeczpospolita Polska

FORMULARZ

do publikacji danych, o których mowa w art. 114a ust. 11 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2211, z późn. zm.)

Główny Inspektor Farmaceutyczny informuje, że¹⁾:

...................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie o braku konfliktu interesów i zgłosiła informacje, o których mowa w art. 114a ust. 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne)

jest powiązany z²⁾:

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

^{__________________________________}

¹⁾ Niniejszy formularz jest publikowany w Biuletynie Informacji Publicznej Głównego Inspektora Farmaceutycznego zgodnie z art. 114a ust. 11 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne.

²⁾ Wpisuje się nazwę podmiotu, który prowadzi działalność gospodarczą, o której mowa w art. 114a ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, albo wystąpił z wnioskiem o wpis w odpowiednim rejestrze, wydanie zezwolenia, pozwolenia albo zgody w zakresie prowadzenia takiej działalności i jest powiązany z osobą, która złożyła oświadczenie o braku konfliktu interesów, w zakresie określonym w art. 114a ust. 1 ustawy, w tym z uwagi na informacje, o których mowa w art. 114a ust. 6 pkt 1 ustawy.

¹ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 95).