Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy.
Dz.U.1996.63.302
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 17 maja 1996 r.
w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy. *
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE
lekarza dentysty)
...............................
(specjalizacja)
...............................
(adres gabinetu)
...............................
(adres - miejsce zamieszkania)
Numer identyfikacyjny
REGON ..............
..............
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w ...................
1. Zobowiązuję się, zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra
Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 maja 1996 r. w sprawie
orzekania o czasowej niezdolności do pracy (Dz. U. Nr 63,
poz. 302), do przestrzegania przepisów tego rozporządzenia oraz
zapoznania się z zasadami wypłat zasiłków z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
2. Oświadczam, że w razie rezygnacji z prowadzenia prywatnej
praktyki (okresowo lub bezterminowo) powiadomię o dacie
zaprzestania praktyki na piśmie wydział zdrowia i opieki
społecznej oraz oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
zwracając oświadczenie oraz informując o serii i numerze
ostatniego wydanego formularza Mz/L-4. Nie wykorzystane
formularze Mz/L-4 zwrócę niezwłocznie do zakładu opieki
zdrowotnej, w którym zostały zakupione.
........................... ...................
(pieczątka i podpis osoby (pieczątka i podpis
przyjmującej oświadczenie) lekarza - lekarza
dentysty)
...........................
(data przyjęcia oświadczenia) ...................
(data złożenia
oświadczenia)
Pouczenie
1. Oświadczenie sporządzane jest w trzech egzemplarzach,
przy czym:
1) dwa egzemplarze otrzymuje lekarz składający oświadczenie,
który:
a) pierwszy egzemplarz niezwłocznie składa w wydziale
zdrowia i opieki społecznej urzędu wojewódzkiego,
b) drugi egzemplarz okazuje przy zakupach formularzy
Mz/L-4,
2) trzeci egzemplarz pozostaje w dokumentacji oddziału
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
2. Oświadczenie może być złożone po uprzednim odbyciu w
oddziale Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przeszkolenia
w zakresie przepisów dotyczących orzekania o czasowej
niezdolności do pracy oraz zasad wypłat zasiłków
z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
3. Przy składaniu oświadczenia lekarz obowiązany jest okazać
zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy
Zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy
Kopia zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy
(pominięty)
Karta statystyczna zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy
(pominięty)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
UPOWAŻNIENIE
UPOWAŻNIENIE
Na podstawie § 17 ust. 1 i § 19 ust. 4 rozporządzenia
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 maja 1996 r.
w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy (Dz. U.
Nr 63, poz. 302) upoważniam:
............................................................
............................................................
do prowadzenia kontroli nad orzecznictwem lekarskim lekarzy,
lekarzy dentystów, starszych felczerów i
felczerów,zatrudnionych w zakładach opieki zdrowotnej, oraz
lekarzy i lekarzy dentystów prywatnie praktykujących na terenie
województwa .........................................
Upoważnienie jest ważne w okresie objętym powołaniem.
Wojewoda
........................
(podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
UPOWAŻNIENIE
UPOWAŻNIENIE
Na podstawie § 17 ust. 1 i § 19 ust. 5 rozporządzenia
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 maja 1996 r
w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy (Dz. U.
Nr 63, poz. 302) upoważniam:
...........................................................
...........................................................
do prowadzenia kontroli nad orzecznictwem lekarskim lekarzy,
lekarzy dentystów, starszych felczerów i felczerów,
zatrudnionych w zakładach opieki zdrowotnej, oraz lekarzy
i lekarzy dentystów prywatnie praktykujących na terenie
województwa ............................
Upoważnienie jest ważne w okresie objętym powołaniem.
Prezes Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych
.......................
(podpis)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »