Określenie wzoru zawiadomienia o naruszeniu obowiązku przewidzianego w europejskim nakazie ochrony.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2015.124

Akt obowiązujący

Wersja od: 23 stycznia 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 13 stycznia 2015 r.

w sprawie określenia wzoru zawiadomienia o naruszeniu obowiązku przewidzianego w europejskim nakazie ochrony ¹

Na podstawie art. 611wi § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór zawiadomienia o naruszeniu obowiązku przewidzianego w europejskim nakazie ochrony, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

ZAWIADOMIENIE O NARUSZENIU OBOWIĄZKU PRZEWIDZIANEGO

W EUROPEJSKIM NAKAZIE OCHRONY

Informacje zamieszczone w niniejszym formularzu należy traktować z zachowaniem należytej poufności.

a) Dane osoby stwarzającej zagrożenie:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Pseudonim(y) (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

b) Dane osoby podlegającej ochronie:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

c) Informacje o europejskim nakazie ochrony:

Nakaz został wydany w dniu:

Sygnatura akt (jeżeli znana):

Organ, który wydał nakaz:

Oficjalna nazwa:

Adres:

d) Dane ewentualnego organu odpowiedzialnego za wykonanie środka ochrony, który został podjęty w państwie wykonującym zgodnie z europejskim nakazem ochrony:

Oficjalna nazwa organu:

Imię i nazwisko osoby kontaktowej:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Adres poczty elektronicznej (jeżeli znany):

Języki, w których można się komunikować:

e) Naruszenie zakazu(-zów) lub ograniczenia(-eń) nałożonych przez odpowiednie organy państwa wykonującego po uznaniu europejskiego nakazu ochrony lub inne ustalenia mogące spowodować podjęcie decyzji następczych:

Naruszenie dotyczy następującego(-cych) zakazu(-zów) lub ograniczenia(-eń) (można zaznaczyć kilka pól):

zakaz przebywania w niektórych lokalizacjach, miejscach lub określonych obszarach, na których mieszka lub które odwiedza osoba podlegająca ochronie;

zakaz lub reglamentacja wszelkich form kontaktu z osobą podlegającą ochronie, w tym kontaktów telefonicznych, elektronicznych, korespondencyjnych, faksowych czy innych;

zakaz lub reglamentacja zbliżania się na określoną odległość do osoby podlegającej ochronie;

każdy inny środek, odpowiadający środkowi ochrony leżącemu u podstaw europejskiego nakazu ochrony, podjęty przez odpowiednie organy państwa wykonującego po uznaniu europejskiego nakazu ochrony.

Opis naruszenia lub naruszeń (miejsce, data i okoliczności naruszenia):

Zgodnie z art. 11 ust. 2 dyrektywy 2011/99/UE w sprawie europejskiego nakazu ochrony:

- środki podjęte w wykonującym państwie członkowskim w wyniku naruszenia:

- ewentualne skutki prawne naruszenia w państwie wykonującym:

Inne ustalenia mogące spowodować podjęcie decyzji następczych.

Opis tych ustaleń:

f) Dane osoby kontaktowej, na wypadek gdyby konieczne były dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści formularza z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):

¹ Niniejsze rozporządzenie dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/99/UE z dnia 13 grudnia 2011 r. w sprawie europejskiego nakazu ochrony (Dz. Urz. UE L 338 z 21.12.2011, str. 2).