Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o okolicznościach mających wpływ na wykonanie orzeczenia wydanego w celu zapewnienia prawidłowego toku postępowania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2015.872

Akt obowiązujący

Wersja od: 24 czerwca 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 11 czerwca 2015 r.

w sprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o okolicznościach mających wpływ na wykonanie orzeczenia wydanego w celu zapewnienia prawidłowego toku postępowania

Na podstawie art. 607zm § 5 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o okolicznościach mających wpływ na wykonanie orzeczenia wydanego w celu zapewnienia prawidłowego toku postępowania, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 16 stycznia 2013 r. w sprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego w razie przekazania do państwa członkowskiego Unii Europejskiej informacji o okolicznościach mających wpływ na wykonanie orzeczenia wydanego w celu zapewnienia prawidłowego toku postępowania (Dz. U. poz. 125).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2015 r.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

ZAWIADOMIENIE O NARUSZENIU ŚRODKÓW NADZORU ORAZ O INNYCH UZYSKANYCH

INFORMACJACH MOGĄCYCH SPOWODOWAĆ PODJĘCIE DALSZEJ DECYZJI

a) Dane osoby podlegającej nadzorowi:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy):

Pseudonim (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

b) Informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru:

Decyzja została wydana w dniu:

Sygnatura akt (jeżeli jest znana):

Organ, który wydał decyzję:

Oficjalna nazwa:

Adres:

Zaświadczenie wydano w dniu:

Organ, który wydał zaświadczenie:

Sygnatura akt (jeżeli jest znana):

c) Informacje o organie właściwym do monitorowania środka lub środków nadzoru:

Oficjalna nazwa organu:

Imię i nazwisko osoby kontaktowej:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

d) Naruszenie środków nadzoru oraz inne uzyskane informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji:

Osoba wskazana w lit. a naruszyła następujący środek lub następujące środki nadzoru:

obowiązek informowania właściwego organu w państwie wykonania orzeczenia o każdej zmianie miejsca pobytu, w szczególności z uwagi na konieczność doręczania wezwań do stawienia się na przesłuchaniu lub na rozprawie w toku postępowania karnego

zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub na określone obszary w państwie wydania orzeczenia lub w państwie wykonania orzeczenia

obowiązek przebywania w określonym miejscu, a w stosowanych przypadkach - w określonym czasie

obowiązek polegający na ograniczeniu możliwości opuszczania terytorium państwa wykonania orzeczenia

obowiązek stawiennictwa w określonym czasie przed określonym organem

obowiązek unikania kontaktu z określonymi osobami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub prze-stępstw

inne środki (proszę określić):

Opis naruszenia lub naruszeń (miejsce, data i okoliczności naruszenia):

Inne informacje mogące spowodować podjęcie dalszej decyzji:

Opis tych informacji:

e) Dane osoby kontaktowej w przypadku, gdyby były konieczne dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu, potwierdzający zgodność treści formularza z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):