Określenie wzoru żądania wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego osoby fizycznej oraz wzoru tego zaświadczenia.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2020.1713

Akt utracił moc

Wersja od: 6 października 2020 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA KLIMATU ¹

z dnia 2 października 2020 r.

w sprawie określenia wzoru żądania wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego osoby fizycznej oraz wzoru tego zaświadczenia

Na podstawie art. 411 ust. 10s ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2020 r. poz. 1219, 1378 i 1565) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się:

1) wzór żądania wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

ŻĄDANIE WYDANIA ZAŚWIADCZENIA O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU PRZYPADAJĄCEGO NA JEDNEGO CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

........................................

 miejscowość, data

.........................................................

(nazwa organu i jego siedziba)

o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego

w roku .......

Na podstawie art. 411 ust. 10g ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2020 r. poz. 1219, z późn. zm.) zaświadcza się, że:

- przeciętny miesięczny dochód przypadający na jednego członka gospodarstwa domowego ............................................................................................................................

...............................................................................................................................................

(imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL/seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby fizycznej*, o której mowa w art. 411 ust. 10g ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska)

w roku ....................... wyniósł ....................................................... zł .............. gr.

- gospodarstwo domowe jest jednoosobowe / wieloosobowe**.

 ......................................................................................

 (podpis właściwego organu lub osoby upoważnionej)

* Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

** Niepotrzebne skreślić.

¹ Minister Klimatu kieruje działem administracji rządowej - klimat, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu (Dz. U. poz. 495).