Określenie wzoru wniosku o zawarcie umowy najmu i wzoru oświadczenia o rękojmi terminowego uiszczania należności pieniężnych wynikających z umowy najmu.
Dz.U.2017.2306
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA 1
z dnia 30 listopada 2017 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o zawarcie umowy najmu i wzoru oświadczenia o rękojmi terminowego uiszczania należności pieniężnych wynikających z umowy najmu
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Imię i nazwisko ..........................................................................................................................................
Telefon1) .....................................................................................................................................................
E-mai12) .....................................................................................................................................................
Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia3) ....................................................................................................................................................................
Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości4) .........................................................................................
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość, gmina, województwo, kod pocztowy, poczta) ........................
....................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji ...........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Osoby w gospodarstwie domowym (imię, nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa
z wnioskodawcą) ...........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
II. Kryteria pierwszeństwa zawarcia umowy najmu przez osoby fizyczne ubiegające się
o zawarcie umowy najmu mieszkania utworzonego w wyniku inwestycji mieszkaniowej
realizowanej na nieruchomości przekazanej z Zasobu Nieruchomości, zwane dalej "osobami
ubiegającymi się o najem"
1. Czy osoba ubiegająca się o najem w przeszłości posiadała prawo własności do domu
jednorodzinnego, innego mieszkania lub spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu
i wskutek działania żywiołu lub katastrofy budowlanej utraciła ten dom lub mieszkanie?
TAK NIE
(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać adres nieruchomości, tytuł prawny do
nieruchomości i okoliczności, w jakich utracono nieruchomość) .....................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
_______________________
1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
2) Podanie adresu e-mail nie jest obowiązkowe.
3) Datę urodzenia wpisują tylko wnioskodawcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
4) W przypadku gdy wnioskodawca nie posiada dowodu osobistego, należy podać serię i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się
o najem jest właścicielem lub współwłaścicielem nieruchomości obejmującej budynek
mieszkalny lub budynek o funkcji mieszanej, obejmującej funkcję mieszkaniową, która podlegała
lub podlega wywłaszczeniu?
TAK NIE
(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać adres nieruchomości, tytuł prawny do
nieruchomości; do wniosku należy dołączyć kopię decyzji o wywłaszczeniu nieruchomości) ...... .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym osoby ubiegającej się o najem
w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa (w zł) 5)....................................................
4. Czy członkiem gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem jest co najmniej jedno
dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu
niepełnosprawności określonym w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046,
z późn. zm.)?
TAK NIE
(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać imię, nazwisko, datę urodzenia, stopień
pokrewieństwa z wnioskodawcą) .......................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
5. Czy osoba ubiegająca się o najem legitymuje się orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym
stopniu niepełnosprawności określonym w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych?
TAK NIE
6. Czy żaden członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się o najem:
1) nie posiada oraz w przeszłości nie posiadał?
prawa własności do domu jednorodzinnego, TAK NIE
prawa własności do lokalu mieszkalnego, TAK NIE
spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu TAK NIE
2) nie jest właścicielem lub współwłaścicielem budynku, jeżeli jego udział w przypadku zniesienia
współwłasności obejmowałby co najmniej jeden samodzielny lokal mieszkalny?
TAK NIE
_________________________________
5) Przez dochód należy rozumieć dochód w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.).
Łączne dochody uzyskane w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku należy podzielić przez 12.
Otrzymany średni miesięczny dochód należy następnie podzielić przez liczbę osób prowadzących wspólne
gospodarstwo domowe, otrzymując średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym osoby
ubiegającej się o najem.
7. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się
o najem zmienia miejsce zamieszkania w celu podjęcia pracy lub nauki poza miejscem obecnego
zamieszkania?
TAK NIE
8. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się
o najem wcześniej złożył wniosek o zawarcie umowy najmu mieszkania w tej samej
miejscowości, jednak nie zawarł umowy najmu z powodu większej liczby osób ubiegających się
o najem niż liczba dostępnych mieszkań?
TAK NIE
(w przypadku odpowiedzi pozytywnej proszę podać datę złożenia wcześniejszego wniosku, dane
operatora mieszkaniowego i przyczynę niezawarcia umowy najmu) ................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
9. Czy osoba ubiegająca się o najem lub członek gospodarstwa domowego osoby ubiegającej się
o najem ma status repatrianta?
TAK NIE
10. Czy osoba ubiegająca się o najem posiada Kartę Polaka, o której mowa w ustawie z dnia
7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2017 r. poz. 1459, z późn. zm.)?
TAK NIE
Dokumenty dołączane do wniosku6):
1) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia kontroli przez Prezesa Krajowego Zasobu Nieruchomości;
2) kopie dokumentów potwierdzających spełnienie przesłanek umożliwiających skorzystanie
z kryterium pierwszeństwa7) (liczba załączników ..................................)
a) ...........................................................................................................................................................
b) ...........................................................................................................................................................
c) ...........................................................................................................................................................
d) ...........................................................................................................................................................
e) ...........................................................................................................................................................
f) ...........................................................................................................................................................
g) ...........................................................................................................................................................
_______________________
6) Nie dotyczy osoby ubiegającej się o najem, która nie zamierza skorzystać z kryteriów pierwszeństwa.
7) Dokumenty potwierdzające stopień niepełnosprawności przedkłada się do wglądu.
III. Preferencje osoby ubiegającej się o najem
Rodzaj umowy najmu:
najem bez opcji,
najem z opcją dojścia do własności.
Rodzaj preferowanego mieszkania na wynajem, np. ilość pokoi, ułatwienia dla osób
niepełnosprawnych ..........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia1) ......................................................................................
Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości2) .....................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Oświadczam, że zobowiązuję się do terminowego uiszczenia należności pieniężnych wynikających
z zawartej umowy najmu lokalu.
(data i podpis wnioskodawcy)
_________________________________________
1) Datę urodzenia wpisują tylko wnioskodawcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
2) W przypadku gdy wnioskodawca nie posiada dowodu osobistego, należy podać serię i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »