Określenie wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.
Dz.U.2001.121.1309
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 10 października 2001 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR ZAWIADOMIENIA WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM
WZÓR ZAWIADOMIENIA WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM
(nazwa kasy chorych)
......................
(adres)
................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
................................
(adres zamieszkania)
W związku z wnioskiem złożonym w dniu ......... stwierdzam,
że z dniem ......... został(a) Pan(i) objęty(a) ubezpieczeniem
zdrowotnym w .................................................
(nazwa kasy chorych)
Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty
(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*: ..
..............................................................
(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli
został nadany)
...........................
(pieczęć i podpis
dyrektora kasy chorych)
albo osoby przez
niego upoważnionej)
..............., dnia ......... 200... r.
(miejscowość)
______
* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR ZAWIADOMIENIA PŁATNIKA, KTÓRY PRZEKAZAŁ WNIOSEK, O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK
WZÓR ZAWIADOMIENIA PŁATNIKA, KTÓRY PRZEKAZAŁ WNIOSEK, O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK
(nazwa kasy chorych)
......................
(adres)
.........................
(imię i nazwisko
(nazwa) płatnika)
.........................
(adres)
W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................
stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,
zamieszkały(a) w ..........., numer PESEL .................,
numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem
zdrowotnym w ...............................................
(nazwa kasy chorych)
.............................
(pieczęć i podpis dyrektora
kasy chorych albo osoby
przez niego upoważnionej)
.............., dnia ......... 200... r.
(miejscowość)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR ZAWIADOMIENIA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ALBO KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK
WZÓR ZAWIADOMIENIA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ALBO KASY ROLNICZEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK
(nazwa kasy chorych)
........................
(adres)
..............................
(oddział Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych/Kasy Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego1))
..............................
(adres)
W związku z wnioskiem złożonym w dniu ..................
stwierdzam, że z dniem ......... Pan(i) ..................,
zamieszkały(a) w............, numer PESEL ................,
numer NIP ............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem
zdrowotnym w ..............................................
(nazwa kasy chorych)
Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty
(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)2):
............................................................
............................................................
(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli
został nadany)
.............................
(pieczęć i podpis dyrektora
kasy chorych albo osoby
przez niego upoważnionej)
..............., dnia ......... 200... r.
(miejscowość)
______
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR ZAWIADOMIENIA KASY CHORYCH, KTÓREJ WNIOSKODAWCA BYŁ CZŁONKIEM, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK
WZÓR ZAWIADOMIENIA KASY CHORYCH, KTÓREJ WNIOSKODAWCA BYŁ CZŁONKIEM, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK
(nazwa kasy chorych)
........................
(adres)
............................
(nazwa kasy chorych)
............................
(adres)
W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................
stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,
zamieszkały(a) w .............., numer PESEL ..............,
numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem
zdrowotnym w ...............................................
(nazwa kasy chorych)
Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty
(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*:
............................................................
............................................................
(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli
został nadany)
W związku z powyższym, na podstawie art. 141c ustawy z
dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
(Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), zwracam się o przekazanie
informacji dotyczących ubezpieczonego i członków jego rodziny
w zakresie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia
10 października 2001 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o
ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o
objęciu ubezpieczeniem (Dz. U. Nr 121, poz. 1309), a także
innych danych niezbędnych do kontynuacji ubezpieczenia.
.............................
(pieczęć i podpis dyrektora
kasy chorych albo osoby
przez niego upoważnionej)
..............., dnia ......... 200... r.
(miejscowość)
______
* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »