Określenie wzoru oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania osoby fizycznej ubiegającej się o zwolnienie od kosztów sądowych w postępowaniu cywilnym.
Dz.U.2015.574 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 31 stycznia 2006 r.
w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania osoby fizycznej ubiegającej się o zwolnienie od kosztów sądowych w postępowaniu cywilnym
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
WZÓR
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA | |
POUCZENIE | |
1) | Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. |
2) | Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić przez wpisanie odpowiedniej treści. |
3) | Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych. |
4) | Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną treścią należy złożyć podpis. |
5) | Dane w oświadczeniu należy wpisać według stanu istniejącego w dniu jego sporządzenia. |
6) | Sąd może zarządzić stosowne dochodzenie, jeżeli na podstawie okoliczności sprawy lub oświadczeń strony przeciwnej powziął wątpliwości co do rzeczywistego stanu majątkowego strony domagającej się zwolnienia od kosztów sądowych lub z niego korzystającej (art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1025, z późn. zm.)). |
7) | Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na skutek świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd skaże na grzywnę w wysokości do 1000 złotych; niezależnie od jej obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 2000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1025, z późn. zm.)). |
1. Sąd, do którego jest składane oświadczenie | |
(nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział) | |
2. Sygnatura sprawy | |
(wpisuje się, gdy oświadczenie jest składane po złożeniu pozwu lub wniosku) | |
3. Dane osoby składającej wniosek | |
Imię i nazwisko, numer PESEL, a w wypadku przedsiębiorców dodatkowo NIP | |
(w razie nieposiadania numeru PESEL należy podać imię ojca i imię matki; w razie nieposiadania NIP-u należy podać informację o jego braku) | |
4. Stan rodzinny | ||
(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych) | ||
Imię i nazwisko | Data urodzenia | Rodzaj stosunku łączącego wskazaną osobę z wnioskodawcą |
5. Majątek | ||
(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste); jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową) | ||
Nieruchomości | ||
nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie) | ||
(należy podać adres, powierzchnię działki, domu, mieszkania w m2 i szacunkową wartość) | ||
nieruchomość rolna | ||
(należy podać adres, powierzchnię w hektarach, szacunkową wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego) | ||
inne nieruchomości | ||
(należy podać adres, powierzchnię w hektarach lub w m2, szacunkową wartość i sposób wykorzystania) | ||
Pozostały majątek |
oszczędności |
(należy wpisać wartość nominalną i walutę kwot znajdujących się na rachunkach bankowych oraz posiadanych zasobów pieniężnych w gotówce) |
papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych, polisolokaty |
(należy wpisać rodzaj i wartość nominalną lub szacunkową) |
wierzytelności |
(w przypadku wierzytelności pieniężnych należy wpisać należność (kwotę pieniężną) przypadającą od innej osoby lub osób oraz termin, w jakim powinna być zapłacona; w przypadku wierzytelności niepieniężnych należy podać obowiązek niepieniężny, który ma spełnić inna osoba lub osoby, jego wartość szacunkową i termin jego spełnienia; należy także wskazać sposób zabezpieczenia wierzytelności, np. weksel, hipoteka, przewłaszczenie na zabezpieczenie) |
inne przedmioty wartościowe (ruchomości) o wartości wyższej niż 5000 zł, np. samochody i inne pojazdy mechaniczne, maszyny, urządzenia elektroniczne, biżuteria, sprzęt RTV i AGD |
(należy wpisać nazwę, rodzaj/typ, rok produkcji oraz szacunkową wartość każdego przedmiotu odrębnie) |
6. Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym | ||
(należy wpisać odrębnie dla każdej osoby wszystkie dochody i źródła utrzymania np. z tytułu wynagrodzenia za pracę, emerytury, renty, działalności wykonywanej osobiście - w tym z wykonania umów cywilnoprawnych, pełnienia obowiązków społecznych lub obywatelskich, zasiadania w zarządach, radach nadzorczych i komisjach osób prawnych, z praw autorskich, pokrewnych, praw własności przemysłowej oraz innych praw twórcy, z najmu, dzierżawy, dywidend, dopłat do produkcji rolniczej i działów specjalnych produkcji rolnej, alimentów) | ||
Imię i nazwisko | Z jakiego tytułu | Dochód miesięczny/roczny netto |
(należy podać wysokość dochodu i właściwy okres rozliczeniowy) | ||
7. Zobowiązania i stałe wydatki | ||
(należy wpisać np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku) | ||
8. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne |
9. Miejscowość i data |
10. Podpis wnioskodawcy |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Akty prawne liczba obiektów na liście: (3)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (2)
- Zm.: rozporządzenie w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania osoby fizycznej ubiegającej się o zwolnienie od kosztów sądowych w postępowaniu cywilnym.
- Zm.: rozporządzenie w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania osoby fizycznej ubiegającej się o zwolnienie od kosztów sądowych w postępowaniu cywilnym.