Określenie wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego.
Dz.U.2003.206.1999
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW1)
z dnia 18 listopada 2003 r.
w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego
1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr 43, poz. 378 i Nr 93, poz. 834).
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 98, poz. 610, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118, z 1999 r. Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 60, poz. 702, z 2001 r. Nr 8, poz. 64 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 153, poz. 1271 i Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 124, poz. 1153, Nr 166, poz. 1609 i Nr 170, poz. 1651.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR OŚWIADCZENIA O STANIE MAJĄTKOWYM SKŁADANEGO PRZEZ CZŁONKÓW ZARZĄDU POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO
WZÓR OŚWIADCZENIA O STANIE MAJĄTKOWYM SKŁADANEGO PRZEZ CZŁONKÓW ZARZĄDU POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO
Oświadczenie o stanie majątkowym
Oświadczenie o stanie majątkowym
Pouczenie |
1. Do złożenia oświadczenia o stanie majątkowym są obowiązani członkowie zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego oraz pracownicy powszechnego towarzystwa emerytalnego podejmujący decyzje o sposobie lokowania aktywów otwartego funduszu emerytalnego. |
2. Oświadczenie składa się w dwóch egzemplarzach do Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych do dnia 31 maja, według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, dołączając kopię rocznego zeznania podatkowego (PIT). |
3. Kwoty określone w walutach obcych należy przeliczać przy zastosowaniu kursu średniego walut obcych ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku, w którym składane jest oświadczenie. |
4. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. |
5. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". |
6. W przypadku gdy miejsce w poszczególnej rubryce nie jest wystarczające, pozostałe informacje należy w formie adnotacji wpisać w pkt IX. |
7. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. |
8. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. |
9. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego oraz do majątku objętego wspólnością majątkową. |
............................................................
(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet oraz osób, które
dokonały zmiany nazwiska, również nazwisko rodowe)
urodzony(a) ......................... w ....................
pozostający(a) w związku małżeńskim z ......................
zatrudniony(a) w powszechnym towarzystwie emerytalnym: .....
............................................................
(nazwa i adres)
jako .......................................................
(stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a) .............................................
............................................................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 28 sierpnia
1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych
(Dz. U. Nr 139, poz. 934, z późn. zm.) zgodnie z art. 41a
tej ustawy, oświadczam, że posiadam wchodzące w skład
wspólności majątkowej i/lub stanowiące mój majątek odrębny:
I
Zasoby pieniężne:
1. Środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
.........................................................
.........................................................
2. Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
a) ilość ................. waluta .......................
równowartość w złotych: ..............................
b) ilość ................. waluta .......................
równowartość w złotych: ..............................
c) ilość ................. waluta .......................
równowartość w złotych: ..............................
II
1. Budynki mieszkalne jednorodzinne
a) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......
......................................................
którego wartość szacuję na kwotę ok. .................
tytuł prawny: ........................................
b) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......
......................................................
którego wartość szacuję na kwotę ok. .................
tytuł prawny: ........................................
c) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......
......................................................
którego wartość szacuję na kwotę ok. .................
tytuł prawny: ........................................
2. Lokale mieszkalne
a) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......
......................................................
którego wartość szacuję na kwotę ok. .................
tytuł prawny: ........................................
b) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......
......................................................
którego wartość szacuję na kwotę ok. .................
tytuł prawny: ........................................
c) o powierzchni całkowitej: .......... m2, adres: ......
......................................................
którego wartość szacuję na kwotę ok. .................
tytuł prawny: ........................................
3. Gospodarstwa rolne:
a) rodzaj gospodarstwa: .................................
powierzchnia: ........................................
adres: ...............................................
rodzaj zabudowy: .....................................
tytuł prawny: ........................................
b)rodzaj gospodarstwa: ..................................
powierzchnia: ........................................
adres: ...............................................
rodzaj zabudowy: .....................................
tytuł prawny: ........................................
c) rodzaj gospodarstwa: .................................
powierzchnia: ........................................
adres: ...............................................
rodzaj zabudowy: .....................................
tytuł prawny: ........................................
4. Inne nieruchomości (inne budynki lub budowle, działki
budowlane lub gruntowe):
a) powierzchnia: ........................................
adres: ...............................................
......................................................
której wartość szacuję na kwotę ok. ..................
tytuł prawny: ........................................
......................................................
b) powierzchnia: ........................................
adres: ...............................................
......................................................
której wartość szacuję na kwotę ok. ..................
tytuł prawny: ........................................
......................................................
c) powierzchnia: ........................................
adres: ...............................................
......................................................
której wartość szacuję na kwotę ok. ..................
tytuł prawny: ........................................
......................................................
III
1. Prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą (przedmiot
działalności):
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód
w wysokości: ............................................
.........................................................
2. Prowadzę działalność gospodarczą wspólnie z innymi
osobami w formie spółki cywilnej lub osobowej spółki
handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej,
komandytowo-akcyjnej) - należy podać firmę lub nazwę,
siedzibę i adres, formę prawną spółki oraz wysokość
wniesionych wkładów:
........................................................
........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i
dochód w wysokości: .....................................
.........................................................
3. Zarządzam przedsiębiorstwem lub jestem przedstawicielem,
pełnomocnikiem, prokurentem osoby lub jednostki
organizacyjnej (należy podać firmę lub nazwę, siedzibę i
adres, formę prawną oraz przedmiot działalności):
- osobiście .............................................
.......................................................
- wspólnie z innymi osobami .............................
.......................................................
Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i
dochód w wysokości: .....................................
.........................................................
IV
1. Posiadam papiery wartościowe:
a) rodzaj: ..............................................
ilość: ...............................................
b) rodzaj: ..............................................
ilość: ...............................................
c) rodzaj: ..............................................
ilość: ...............................................
2. Posiadam akcje lub udziały w spółkach prawa handlowego:
a) firma i siedziba spółki: .............................
liczba: ..............................................
b) firma i siedziba spółki: .............................
liczba: ..............................................
c) firma i siedziba spółki: .............................
liczba: ..............................................
V
W spółce handlowej (firma lub nazwa, siedziba i adres oraz forma prawna spółki):
a) .........................................................
.........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................
.......................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........
.......................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......
.......................................................
Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:
............................................................
b) .........................................................
.........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................
.......................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........
.......................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......
.......................................................
Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:
............................................................
c) .........................................................
.........................................................
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..................
.......................................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........
.......................................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .......
.......................................................
Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości:
............................................................
VI
Inne dochody osiągnięte w roku ubiegłym z tytułu
zatrudnienia, innej działalności zarobkowej lub zajęć (w tym
umowy zlecenia, umowy o dzieło), z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego tytułu:
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
VII
Składniki mienia ruchomego o wartości jednostkowej
stanowiącej równowartość w złotych powyżej 3.000 euro (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i
rok produkcji):
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
VIII
Zobowiązania pieniężne o wartości stanowiącej równowartość w
złotych powyżej 3.000 euro, w tym zaciągnięte kredyty i
pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec
kogo, cel zaciągnięcia zobowiązania, w jakiej wysokości):
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
IX
Adnotacje do pkt I-VIII
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż zgodnie z art.
218 ust. 2 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i
funkcjonowaniu funduszy emerytalnych podanie nieprawdziwych
lub zatajenie prawdziwych informacji podlega grzywnie do
1.000.000 zł.
................... ............. ................
(miejscowość) (data) (podpis)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »