Określenie wzoru orzeczenia komisji lekarskiej oraz wzoru rejestru orzeczeń.
Dz.U.2014.1893
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1
z dnia 19 grudnia 2014 r.
w sprawie określenia wzoru orzeczenia komisji lekarskiej oraz wzoru rejestru orzeczeń
ZAŁĄCZNIK Nr 1
ORZECZENIE NR ....../.......
KOMISJI LEKARSKIEJ
PODLEGŁEJ MINISTROWI WŁAŚCIWEMU DO SPRAW WEWNĘTRZNYCH
W ..................................................
Dnia ................................ 20.... r.
Komisja w składzie: przewodniczący ..........................................................................................
członkowie: 1) .......................................................................................
2) .......................................................................................
dokonała badania lekarskiego na podstawie skierowania nr ..................... z dnia .......................
wystawionego przez .....................................................................................................................
celem ............................................................................................................................................
CZĘŚĆ A*)
1. Imię, nazwisko i imiona rodziców: ........................................................................................
2. Nr PESEL: ..............................................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania i adres: ................................................................................................
4. Stopień, stanowisko służbowe lub stanowisko pracy: ...........................................................
.................................................................................................................................................
5. Przydział służbowy (jednostka) lub miejsce pracy: ...............................................................
.................................................................................................................................................
6. Data i miejsce urodzenia: .......................................................................................................
7. Data wstąpienia do służby albo zatrudnienia: ........................................................................
________________________
W przypadku kandydata do służby w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym wypełnia się pkt 1, 3, 6 oraz 9–15, w przypadku funkcjonariusza Centralnego Biura Antykorupcyjnego wypełnia się pkt 1, 4, 6, 7 oraz 9–15, w przypadku funkcjonariusza Centralnego Biura Antykorupcyjnego zwolnionego ze służby, w tym mającego ustalone prawo do emerytury policyjnej lub policyjnej renty inwalidzkiej, wypełnia się pkt 1, 3, 4 oraz 6–15, w przypadku osoby niebędącej funkcjonariuszem Centralnego Biura Antykorupcyjnego, która w czasie korzystania lub w związku z korzystaniem przez tę służbę z jej pomocy poniosła uszczerbek na zdrowiu lub utraciła życie, wypełnia się pkt 1, 6 oraz 9–15.
8. Data zwolnienia ze służby albo z pracy: ................................................................................
9. Data wypadku/choroby/śmierci**): ........................................................................................
10. Wyniki badań lekarzy specjalistów (dodatkowych): .............................................................
.................................................................................................................................................
11. Rozpoznanie (w języku polskim według terminologii klinicznej, z uwzględnieniem lokalizacji i stopnia nasilenia oraz z powołaniem na odpowiednie paragrafy i punkty z wykazów, o których mowa w art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. o komisjach lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (Dz. U. poz. 1822)): ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
12. Kategoria zdolności do służby lub do pracy: .........................................................................
.................................................................................................................................................
13. Związek schorzenia albo ułomności (niezdolności do służby, inwalidztwa) ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby: ..........................................................
.................................................................................................................................................
14. Uzasadnienie pkt 13: ..............................................................................................................
.................................................................................................................................................
15. Uwagi komisji lekarskiej: .......................................................................................................
.................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B
(dotyczy związku choroby ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby oraz
uszczerbku na zdrowiu)
1. Określenie stopnia uszkodzenia czynności naruszonego organu/narządu/układu**) łącznie z towarzyszącymi powikłaniami: ............................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Określenie procentowego stopnia uszczerbku na zdrowiu: ....................................................
3. Stwierdzony uszczerbek na zdrowiu, powstały wskutek wypadku/choroby**) pozostaje/nie pozostaje**) w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby.
4. Czasowa niezdolność do służby z powodu choroby pozostaje/nie pozostaje**) w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby.
**) Niewłaściwe skreślić.
Uzasadnienie
.......................................................................................................................................................
CZĘŚĆ C***)
(dotyczy inwalidztwa)
orzeczenie pierwsze schorzenie podstawowe: ...................................
orzeczenie ponowne schorzenie współistniejące: ...............................
ułomność podstawowa: .....................................
ułomność współistniejąca: .................................
I. Rozpoznanie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
II. Wskazania:
1. Badany może wykonywać pracę: .......................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Przeciwwskazania dotyczące zatrudnienia: ........................................................................
.............................................................................................................................................
3. Badany wymaga/nie wymaga**) stałej opieki drugiej osoby przy wykonywaniu podstawowych czynności życiowych: ................................................................................
.............................................................................................................................................
III. Orzeczenie:
1. Badany jest zdolny/częściowo niezdolny/całkowicie niezdolny**) do pracy.
2. Badany wymaga/nie wymaga**) opieki innej osoby.
3. Zalicza się badanego do ........... grupy inwalidzkiej.
4. Inwalidztwo pozostaje/nie pozostaje**) w związku ze służbą.
5. Inwalidztwo powstało/nie powstało**) wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem służby/choroby pozostającej w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby**).
6. Inwalidztwo istnieje od: ......................................................................................................
7. Inwalidztwo jest trwałe/czasowe**). Termin badania kontrolnego: ..................................
Przed badaniem należy wykonać: ................................................................................................
.......................................................................................................................................................
) Niewłaściwe skreślić.
) Właściwe zaznaczyć.
IV. Uzasadnienie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
CZĘŚĆ D
(dotyczy śmierci funkcjonariusza)
1. Przyczyna śmierci: ................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Śmierć była/nie była**) następstwem wypadku pozostającego w związku z pełnieniem służby/choroby pozostającej w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby**): ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Śmierć miała związek/nie miała związku**) ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby.
Uzasadnienie
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ E
(dotyczy urlopu zdrowotnego)
1. Funkcjonariusz po wykorzystaniu 12 miesięcy zwolnienia od wykonywania obowiązków służbowych z powodu choroby odzyskał zdolność/nie odzyskał zdolności**) do wykonywania tych obowiązków.
2. Stan zdrowia funkcjonariusza rokuje poprawę w stopniu umożliwiającym dalsze pełnienie służby, istnieje więc potrzeba udzielenia temu funkcjonariuszowi urlopu zdrowotnego na okres: ......................................................................................................................................
**) Niewłaściwe skreślić.
CZĘŚĆ F
Szczegółowe uzasadnienie orzeczenia: ........................................................................................
.......................................................................................................................................................
Członkowie Komisji: Przewodniczący Komisji:
1. ......................................... .............................................
2. .........................................
..........................................
(data)
Pouczenie:
Od orzeczenia Rejonowej Komisji Lekarskiej Ministra Spraw Wewnętrznych w ......................... przysługuje odwołanie do Centralnej Komisji Lekarskiej w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia rejonowej komisji lekarskiej. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem rejonowej komisji lekarskiej, która wydała orzeczenie.
)