Określenie wzoru kwestionariusza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego do przekształcenia w spółkę kapitałową oraz wykaz dokumentów niezbędnych do sporządzenia aktu przekształcenia.
Dz.U.2012.26
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SKARBU PAŃSTWA1)
z dnia 22 grudnia 2011 r.
w sprawie określenia wzoru kwestionariusza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego do przekształcenia w spółkę kapitałową oraz wykazu dokumentów niezbędnych do sporządzenia aktu przekształcenia
1) Minister Skarbu Państwa kieruje działem administracji rządowej - Skarb Państwa, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Skarbu Państwa (Dz. U. Nr 248, poz. 1488).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KWESTIONARIUSZ SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZEZNACZONEGO DO PRZEKSZTAŁCENIA W SPÓŁKĘ KAPITAŁOWĄ
Organ dokonujący przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę kapitałową | |||||||
I. Proponowane dane do aktu założycielskiego/umowy/statutu spółki | |||||||
1. Firma spółki | |||||||
2. Skrót firmy | |||||||
3, Siedziba spółki | |||||||
4. Adres spółki | |||||||
5. Przedmiot działalności spółki | |||||||
II. Wybrane Informacje o samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnejA) | |||||||
1. Firma samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej | |||||||
2. Siedziba | |||||||
3. Adres | |||||||
4. Numer telefonu, faksu oraz adres poczty elektronicznej | |||||||
5. Numer rachunku bankowego ze wskazaniem banku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej | |||||||
6. Numer identyfikacyjny REGON | |||||||
7. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym | |||||||
8. Data wpisu i numer rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą | |||||||
III. Sytuacja prawno-organizacyjna samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnejA), B), C) | |||||||
1. Stan prawny nieruchomości | Budynki i budowle (% udział w powierzchni całkowitej) | Grunty (% udział w powierzchni całkowitej) | |||||
własność | |||||||
użytkowanie | |||||||
użytkowanie wieczyste | |||||||
dzierżawa od innych podmiotów | |||||||
najem od innych podmiotów | |||||||
użyczenie od innych podmiotów | |||||||
korzystanie na podstawie innych umów, zgodnie z odrębnymi przepisami | |||||||
nieuregulowanyD) | |||||||
zgłoszone roszczenia osób trzecich | |||||||
2. Udział w spółkach | |||||||
firma | kapitał zakładowy | liczba i wartość nominalna posiadanych akcji/udziałów | |||||
3. Wykorzystanie majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przez inne podmiotyE) | |||||||
4. Ograniczone prawa rzeczowe ustanowione na majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (TAK/NIE)F) | |||||||
5. Znane roszczenia do majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w tym roszczenia byłych właścicieli lub ich spadkobierców | |||||||
6. Tytuły egzekucyjne wydane na rzecz osób trzecich wobec samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jako dłużnika (TAK/NIE)F) | |||||||
7. Krótka charakterystyka struktury organizacyjnej samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej | |||||||
Jednostka organizacyjna zakładu | Lokalizacja | ||||||
8. Opłaty za gospodarcze korzystanie ze środowiska wraz z ich specyfikacją | |||||||
9. Kary za zanieczyszczanie środowiska (TAK/NIE)G) | |||||||
IV. Sytuacja ekonomiczno-finansowaA) | |||||||
1. Wielkość funduszy własnych samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej według stanu na ostatni dzień miesiąca poprzedzającego złożenie kwestionariusza przez kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (podać, jaki to miesiąc): | |||||||
- fundusz założycielski | ..................... zł | ||||||
- fundusz zakładu | ..................... zł | ||||||
- fundusz rezerwowy z aktualizacji wyceny | ..................... zł | ||||||
- wynik finansowy (niepodzielony zysk lub niepokryta strata) | ..................... zł | ||||||
-pozostałe fundusze rezerwowe (podać, jakie) | ..................... zł | ||||||
razem: | ..................... zł | ||||||
2. Wartość funduszu własnego z uwzględnieniem korekt wartości wynikających z przeszacowania do wartości rynkowej nieruchomości znajdujących się w posiadaniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, jeżeli nieruchomości te są przekazywane na własność spółce, zgodnie z operatem szacunkowym, o którym mowa w pkt 6 załącznika nr 2 do rozporządzenia Ministra Skarbu Państwa z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru kwestionariusza samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego do przekształcenia w spółkę kapitałową oraz wykazu dokumentów niezbędnych do sporządzenia aktu przekształcenia (Dz. U. z 2012 r. poz. 26). | |||||||
3. Wartość wskaźnika zadłużenia, o którym mowa w art. 70 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.1)) | |||||||
4. Wartość rzeczowego majątku trwałego (środków trwałych) w tys. zł, według stanu na ostatni dzień: a) roku poprzedzającego złożenie kwestionariusza, b) miesiąca poprzedzającego złożenie kwestionariusza - w następującym układzie: | |||||||
Wyszczególnienie | Wartość brutto | Wartość netto | Umorzenie | ||||
rzeczowy majątek trwały ogółem | |||||||
grunty własne | |||||||
grunty w użytkowaniu | |||||||
budynki i budowle | |||||||
maszyny i urządzenia techniczne | |||||||
środki transportu | |||||||
inne środki trwałe | |||||||
środki trwałe w budowie | |||||||
zaliczki na środki trwałe w budowie | |||||||
5. Informacja o planowanym nieodpłatnym i odpłatnym przekazaniu mienia | |||||||
6. Informacja o prowadzeniu postępowania na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 78, poz. 684, z późn. zm.2)) i przewidywanym terminie zakończenia tego postępowania |
Objaśnienia:
A) W każdym przypadku, o którym mowa w art. 73 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, należy wypełnić odrębnie dla każdego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształcanego w spółkę.
B) Przedstawione informacje należy podać w wersji opisowej i wartościowej.
C) Przedstawione informacje powinny być określone na dzień poprzedzający złożenie kwestionariusza.
D) Należy również uwzględnić nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, należące do podmiotu tworzącego, jeżeli są we władaniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej.
E) Należy wskazać przedmiot, określić jego wartość oraz dokonać opisu sposobu wykorzystania.
F) Jeżeli TAK - niezbędne jest sporządzenie opisu danej sprawy i załączenie go do kwestionariusza.
G) Jeżeli TAK - niezbędne jest sporządzenie informacji zawierającej specyfikację (wysokość oraz tytuł) płaconych kar w roku bieżącym i poprzednim oraz załączenie jej do kwestionariusza.
______
1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092.
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 137, poz. 971, z 2007 r. Nr 158, poz. 1104, z 2008 r. Nr 192, poz. 1181, z 2009 r. Nr 65, poz. 545 i Nr 215, poz. 1664 oraz z 2011 r. Nr 232, poz. 1378.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO SPORZĄDZENIA AKTU PRZEKSZTAŁCENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W SPÓŁKĘ KAPITAŁOWĄ
WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO SPORZĄDZENIA AKTU PRZEKSZTAŁCENIA SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W SPÓŁKĘ KAPITAŁOWĄ
- wraz z kopiami odpowiednich dokumentów potwierdzających te okoliczności;
Objaśnienia:
A) Ilekroć niniejszy wykaz dopuszcza możliwość złożenia kopii danego dokumentu, to powinien być on poświadczony za zgodność z oryginałem przez kierownika danego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej.
B) Dane powinny być określone na dzień poprzedzający złożenie kwestionariusza.
______
1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092.
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 137, poz. 971, z 2007 r. Nr 158, poz. 1104, z 2008 r. Nr 192, poz. 1181, z 2009 r. Nr 65, poz. 545 i Nr 215, poz. 1664 oraz z 2011 r. Nr 232, poz. 1378.
3) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 96, poz. 620, Nr 123, poz. 835, Nr 152, poz. 1020, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1726 oraz z 2011 r. Nr 185, poz. 1092, Nr 201, poz. 1183, Nr 234, poz. 1386, Nr 240, poz. 1429 i Nr 291, poz. 1707.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »