Określenie wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy.
Dz.U.2015.1257
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 19 sierpnia 2015 r.
w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o przyznanie prawa pomocy w postępowaniu przed sądami administracyjnymi oraz sposobu dokumentowania stanu majątkowego, dochodów lub stanu rodzinnego wnioskodawcy
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 2
PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM
PPF | WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY | Data wpływu (wypełnia sąd) | ||||||||||||
1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana) | ||||||||||||||
2. Wnioskodawca i jego adres W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubryce 2.2 należy podać adres do korespondencji. | ||||||||||||||
2.1. | 2.2. | |||||||||||||
3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności. W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy). W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy. | ||||||||||||||
3.1. | 3.2. | 3.3. | ||||||||||||
3.4. Nazwa organu, którego akt, czynność, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy dotyczą | ||||||||||||||
3.5. Czego dotyczy sprawa | ||||||||||||||
3.6. Wartość przedmiotu zaskarżenia | ||||||||||||||
4. Wnoszę o (wniosek może objąć po jednym żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2) | 4.1. | - zwolnienie od kosztów sądowych* - częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w zakresie*: | ||||||||||||
4.2. | - ustanowienie radcy prawnego* - ustanowienie adwokata* - ustanowienie doradcy podatkowego* - ustanowienie rzecznika patentowego* | |||||||||||||
5. Uzasadnienie (należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny) | ||||||||||||||
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACH OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE: | ||||||||||||||
6. Stan rodzinny (należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą) | ||||||||||||||
nazwisko i imię | data urodzenia | stopień pokrewieństwa | ||||||||||||
7. Majątek Należy podać stan majątkowy wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku. W przypadku rubryk 7.1 oraz 7.3 należy wskazać tytuł prawny (np. własność), jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. | ||||||||||||||
7.1. Nieruchomości: dom, jego wielkość (w m2) oraz szacunkowa wartość | ||||||||||||||
mieszkanie, jego wielkość (w m2) oraz szacunkowa wartość | ||||||||||||||
nieruchomość rolna (należy podać powierzchnię w hektarach, szacunkową wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego) | ||||||||||||||
inne nieruchomości (należy podać rodzaj, powierzchnię w m2 lub hektarach oraz szacunkową wartość) | ||||||||||||||
7.2. Posiadane zasoby (na dzień złożenia wniosku): | ||||||||||||||
7.2.1. Oszczędności zgromadzone na rachunkach bankowych oraz w gotówce (wartość w złotych polskich lub innej walucie) | ||||||||||||||
7.2.2. Papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych (rodzaj i wartość nominalna lub szacunkowa) | ||||||||||||||
7.2.3. Wierzytelności (rodzaj, wartość w złotych polskich lub innej walucie) | ||||||||||||||
7.3. Przedmioty wartościowe, np. pojazdy mechaniczne, maszyny, biżuteria (należy wpisać przedmioty o wartości powyżej 5000 zł) | ||||||||||||||
8. Stan majątkowy osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym | ||||||||||||||
9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym | ||||||||||||||
10. Dochody (należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) | ||||||||||||||
nazwisko i imię | z jakiego tytułu | dochód miesięczny netto | ||||||||||||
Łączny dochód: | ||||||||||||||
11. Zobowiązania i stałe wydatki (np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku) | ||||||||||||||
12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym. | ||||||||||||||
13. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). | ||||||||||||||
14. Miejscowość, data | 15. Podpis wnioskodawcy | |||||||||||||
POUCZENIE | ||||||||||||||
1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym: - osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony "PPF", - osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej wypełniają formularz "PPPr". 2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. 3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem "*", niepotrzebną treść należy skreślić. 4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie. 5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowej karcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią należy umieścić podpis wnioskodawcy. 6. Formularze są dostępne w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądach administracyjnych oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych. Formularze mogą być także udostępniane przez urzędy gmin. 7. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego albo nadać w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego (operatora pocztowego obowiązanego do świadczenia usług powszechnych) albo w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, albo wniosek należy złożyć w polskim urzędzie konsularnym. 8. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tym złożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie siedmiu dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. |
ZAŁĄCZNIK Nr 2 3
PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM
PPPr | WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA POMOCY | Data wpływu (wypełnia sąd) | |||||||||||||
1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana) | |||||||||||||||
2. Wnioskodawca i jego adres W rubryce 2.1 należy podać pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową. W rubryce 2.2 należy podać adres siedziby osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową, ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubryce 2.6 należy wpisać adres do korespondencji osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową | |||||||||||||||
2.1. | 2.2. | ||||||||||||||
2.3. NIP | 2.6. | ||||||||||||||
2.4. REGON | |||||||||||||||
2.5. KRS | |||||||||||||||
2.7. Rodzaj prowadzonej działalności | |||||||||||||||
3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności. W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy). W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy. | |||||||||||||||
3.1. | 3.2. | 3.3. | |||||||||||||
3.4. Nazwa organu, którego akt, czynność, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy dotyczą | |||||||||||||||
3.5. Czego dotyczy sprawa | |||||||||||||||
3.6. Wartość przedmiotu zaskarżenia | |||||||||||||||
4. Wnoszę o (wniosek może objąć po jednym żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2) | 4.1. | - zwolnienie od kosztów sądowych* - częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w zakresie*: | |||||||||||||
4.2. | - ustanowienie radcy prawnego* - ustanowienie adwokata* - ustanowienie doradcy podatkowego* - ustanowienie rzecznika patentowego* | ||||||||||||||
5. Uzasadnienie (należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny) | |||||||||||||||
OŚWIADCZENIE O MAJĄTKU I DOCHODACH | |||||||||||||||
6. Wysokość kapitału zakładowego, majątku lub środków finansowych (należy wpisać wartość w złotych polskich) | |||||||||||||||
7. Wartość środków trwałych wnioskodawcy (według bilansu na ostatni rok) | |||||||||||||||
8. Wysokość zysku lub strat za ostatni rok obrotowy według bilansu | |||||||||||||||
9. Stan rachunków bankowych na koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku | |||||||||||||||
9.1. Nazwa banku | 9.2. Numer rachunku | 9.3. Stan konta | |||||||||||||
10. Inne dane dotyczące majątku (w tym stan środków w kasie podmiotu), dochodów oraz zobowiązania i wydatki podmiotu | |||||||||||||||
11. Oświadczam, że wnioskodawca nie zatrudnia i nie pozostaje w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym. | |||||||||||||||
12. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). | |||||||||||||||
13. Dane osoby (osób) wnoszącej (wnoszących) - uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu) wraz z informacją o pełnionej funkcji | |||||||||||||||
14. Miejscowość, data | 15. Podpis(y) osoby (osób) wnoszącej (wnoszących) - uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową | ||||||||||||||
POUCZENIE | |||||||||||||||
1. Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym: - osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony "PPF", - osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej wypełniają formularz "PPPr". 2. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. 3. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem "*", niepotrzebną treść należy skreślić. 4. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie. 5. Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowej karcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią należy umieścić podpis (podpisy) osoby (osób) składającej (składających) wniosek. 6. Formularze są dostępne w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądach administracyjnych oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych. Formularze mogą być także udostępniane przez urzędy gmin. 7. Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego albo nadać w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego (operatora pocztowego obowiązanego do świadczenia usług powszechnych) albo w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, albo wniosek należy złożyć w polskim urzędzie konsularnym. 8. Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tym złożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie siedmiu dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »