Określenie wzoru formularza wniosku o wydanie decyzji o wyłączeniu stosowania przepisów art. 45a ust. 1 ustawy - Prawo budowlane.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2021.308
Akt obowiązujący Wersja od: 18 lutego 2021 r.
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ROZWOJU, PRACY I TECHNOLOGII 1
z dnia 12 lutego 2021 r.
w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o wydanie decyzji o wyłączeniu stosowania przepisów art. 45a ust. 1 ustawy - Prawo budowlane
Na podstawie art. 45a ust. 6 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, 2127 i 2320 oraz z 2021 r. poz. 11, 234 i 282) zarządza się, co następuje:
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
WNIOSEK o wydanie decyzji o wyłączeniu stosowania przepisów art. 45a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (PB-13)
| wniosek | ||||||||||
| o wydanie decyzji o wyłączeniu stosowania przepisów art. 45a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane | ||||||||||
| (PB-13) | ||||||||||
| Podstawa prawna: Art. 45a ust. 4 w zw. z ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.). | ||||||||||
| 1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ | ||||||||||
| Nazwa: ............................................................................................................................................................................. | ||||||||||
| 2.1. dane inwestora1) | ||||||||||
| Imię i nazwisko lub nazwa: ............................................................................................................................................. | ||||||||||
| Kraj: ...................................................... | Województwo: ................................................................................. | |||||||||
| Powiat: ................................................................................. | Gmina: ............................................................................. | |||||||||
| Ulica: ..................................................................................................... | Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................ | |||||||||
| Miejscowość: ....................................................... | Kod pocztowy: ..................... | Poczta: ............................................. | ||||||||
| Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................ | ||||||||||
| Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................ | ||||||||||
| 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) | ||||||||||
| Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. | ||||||||||
| Kraj: .................................................................... | Województwo: ................................................................................. | |||||||||
| Powiat: ................................................................................. | Gmina: ............................................................................. | |||||||||
| Ulica: ...................................................................................................... | Nr domu: ................. Nr lokalu: .................... | |||||||||
| Miejscowość: ........................................................... | Kod pocztowy: .................... | Poczta: ............................................ | ||||||||
| Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................ | ||||||||||
| 3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) | ||||||||||
| Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. | ||||||||||
 pełnomocnik | pełnomocnik do doręczeń | |||||||||
| Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................ | ||||||||||
| Kraj: ..................................................................... | Województwo: .................................................................................. | |||||||||
| Powiat: ........................................................................... | Gmina: .................................................................................... | |||||||||
| Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: ..................... Nr lokalu: ....................... | |||||||||
| Miejscowość: .......................................................... | Kod pocztowy: ............... | Poczta: ................................................. | ||||||||
| Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................. | ||||||||||
| Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................ | ||||||||||
| Nr tel. (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................... | ||||||||||
| 4. INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIU | ||
| Nazwa organu wydającego decyzję (przyjmującego zgłoszenie): ................................................................................... | ||
| ........................................................................................................................................................................................... | ||
| Nr decyzji ................................................................... Znak sprawy: .............................................................................. | ||
| Data wydania decyzji (złożenie zgłoszenia): ................................................................................................................... | ||
| Rodzaj i zakres robót objętych decyzją (zgłoszeniem): ................................................................................................... | ||
| ........................................................................................................................................................................................... | ||
| 5. ZAKRES WYŁĄCZENIA I UZASADNIENIE WNIOSKU | ||
| ......................................................................................................................................................................................... | ||
| ......................................................................................................................................................................................... | ||
| ......................................................................................................................................................................................... | ||
| ......................................................................................................................................................................................... | ||
| .......................................................................................................................................................................................... | ||
| .......................................................................................................................................................................................... | ||
| .......................................................................................................................................................................................... | ||
| 6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ | ||
| Wyrażam zgodę | Nie wyrażam zgody | |
| na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). | ||
| 7. ZAŁĄCZNIKI | ||
| Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. | ||
| Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. | ||
| 8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU | ||
| Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. | ||
| .......................................................................................................................................................................................... | ||
| 1) W przypadku większej liczby inwestorów lub pełnomocników dane kolejnych inwestorów lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. | ||
| 2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. | ||
)
1 Minister Rozwoju, Pracy i Technologii kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii (Dz. U. poz. 1718).