Określenie wzoru formularza wniosku o wszczęcie uproszczonego postępowania legalizacyjnego.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2021.338
Akt obowiązujący Wersja od: 23 lutego 2021 r.
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ROZWOJU, PRACY I TECHNOLOGII 1
z dnia 16 lutego 2021 r.
w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o wszczęcie uproszczonego postępowania legalizacyjnego
Na podstawie art. 53a ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, 2127 i 2320 oraz z 2021 r. poz. 11, 234 i 282) zarządza się, co następuje:
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
WNIOSEK O WSZCZĘCIE UPROSZCZONEGO POSTĘPOWANIA LEGALIZACYJNEGO (PB-15)
| wniosek | ||||||||||
| o wszczęcie uproszczonego postępowania legalizacyjnego | ||||||||||
| (PB-15) | ||||||||||
| Podstawa prawna: Art. 53a ust. 2 w zw. z ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.). | ||||||||||
| 1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO | ||||||||||
| Nazwa: ............................................................................................................................................................................. | ||||||||||
| 2.1. DANE WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY1) | ||||||||||
| Imię i nazwisko lub nazwa: ............................................................................................................................................. | ||||||||||
| Kraj: .................................................................... | Województwo: ................................................................................. | |||||||||
| Powiat: ................................................................................. | Gmina: ............................................................................. | |||||||||
| Ulica: ..................................................................................................... | Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................ | |||||||||
| Miejscowość: ....................................................... | Kod pocztowy: ..................... | Poczta: ............................................. | ||||||||
| Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................ | ||||||||||
| Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................ | ||||||||||
| 2.2. DANE WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY (DO KORESPONDENCJI) | ||||||||||
| Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji właściciela/zarządcy jest inny niż wskazany w pkt 2.1. | ||||||||||
| Kraj: .................................................................... | Województwo: ................................................................................. | |||||||||
| Powiat: ................................................................................. | Gmina: ............................................................................. | |||||||||
| Ulica: ...................................................................................................... | Nr domu: .................. Nr lokalu: .................... | |||||||||
| Miejscowość: ........................................................... | Kod pocztowy: .................... | Poczta: ............................................ | ||||||||
| Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................ | ||||||||||
| 3. DANE PEŁNOMOCNIKA1) | ||||||||||
| Wypełnia się, jeżeli właściciel/zarządca działa przez pełnomocnika. | ||||||||||
 pełnomocnik | pełnomocnik do doręczeń | |||||||||
| Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................ | ||||||||||
| Kraj: ..................................................................... | Województwo: .................................................................................. | |||||||||
| Powiat: ........................................................................... | Gmina: .................................................................................... | |||||||||
| Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: ..................... Nr lokalu: ....................... | |||||||||
| Miejscowość: .......................................................... | Kod pocztowy: ............... | Poczta: ................................................. | ||||||||
| Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................. | ||||||||||
| Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................ | ||||||||||
| Nr tel. (nieobowiązkowo): ............................................................................................................................................... | ||||||||||
| 4. DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU | |||||
| Data zakończenia budowy: .............................................................................................................................................. | |||||
| Opis obiektu: .................................................................................................................................................................... | |||||
| ........................................................................................................................................................................................... | |||||
| 5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1) | |||||
| Województwo: ................................................................................................................................................................. | |||||
| Powiat: ........................................................................... | Gmina: ................................................................................... | ||||
| Ulica: ............................................................................................... | Nr domu: ............................................................. | ||||
| Miejscowość: ................................................................................ | Kod pocztowy: ......................................................... | ||||
| Identyfikator działki ewidencyjnej3: ............................................................................................................................... | |||||
| 6. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ | |||||
| Wyrażam zgodę | Nie wyrażam zgody | ||||
| na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). | |||||
| 7. ZAŁĄCZNIKI | |||||
| Pełnomocnictwo do reprezentowania właściciela/zarządcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli działa przez pełnomocnika. | |||||
| Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej. | |||||
| Inne:
| |||||
| 8. PODPIS WŁAŚCICIELA/ZARZĄDCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU | |||||
| Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. | |||||
| .......................................................................................................................................................................................... | |||||
| 1) W przypadku większej liczby właścicieli, zarządców, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych właścicieli, zarządców, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. | |||||
| 2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. | |||||
| 3 W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. | |||||
)
1 Minister Rozwoju, Pracy i Technologii kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii (Dz. U. poz. 1718).