Określenie wzoru formularza przekazania danych do krajowego systemu informowania o kosmetykach wprowadzonych do obrotu oraz sposobu ich gromadzenia w tym systemie.
Dz.U.2002.88.803
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 11 czerwca 2002 r.
w sprawie określenia wzoru formularza przekazania danych do krajowego systemu informowania o kosmetykach wprowadzonych do obrotu oraz sposobu ich gromadzenia w tym systemie.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR FORMULARZA PRZEKAZANIA DANYCH O KOSMETYKACH DO KRAJOWEGO SYSTEMU INFORMOWANIA O KOSMETYKACH WPROWADZANYCH DO OBROTU
WZÓR FORMULARZA PRZEKAZANIA DANYCH O KOSMETYKACH DO KRAJOWEGO SYSTEMU INFORMOWANIA O KOSMETYKACH WPROWADZANYCH DO OBROTU
WYPEŁNIA Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr J. Nofera |
Data wpłynięcia do rejestru: ............. |
Numer zgłoszenia: ........... |
2. Nazwa handlowa kosmetyku: ................................
W przypadku kosmetyku importowanego nazwa używana w języku
polskim: .................................................
Kategoria kosmetyku: .....................................
3. Dane dotyczące producenta zgłaszającego kosmetyk:
Imię i nazwisko lub nazwa: ...............................
Nr identyfikacyjny REGON lub nr identyfikacyjny stosowany w
kraju producenta: ........................................
Adres: ulica .............................. nr ...........
Kod poczt.: ..........; miejscowość: ........|............
Państwo: ..........................
Telefon kontaktowy: ...............
Fax producenta: ...................
Adres e-mail: .....................
4. Miejsce i adres przechowywania dokumentów zawierających
informacje o kosmetyku:
Imię i nazwisko lub nazwa: ...............................
Nr identyfikacyjny REGON lub nr identyfikacyjny stosowany w
kraju producenta:
Adres: ulica ............................. nr ............
Kod poczt.:...........; miejscowość: .....................
Państwo............................
Telefon kontaktowy:................
Fax producenta:....................
Adres e-mail: .....................
Data: ........... ......................
(imię i nazwisko oraz
podpis zgłaszającego)
Objaśnienia:
*) niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR FORMULARZA PRZEKAZANIA DANYCH O PRZYPADKU ZACHOROWANIA SPOWODOWANEGO UŻYCIEM KOSMETYKU DO KRAJOWEGO SYSTEMU INFORMOWANIA O KOSMETYKACH WPROWADZANYCH DO OBROTU
WZÓR FORMULARZA PRZEKAZANIA DANYCH O PRZYPADKU ZACHOROWANIA SPOWODOWANEGO UŻYCIEM KOSMETYKU DO KRAJOWEGO SYSTEMU INFORMOWANIA O KOSMETYKACH WPROWADZANYCH DO OBROTU
WYPEŁNIA Instytut Medycyny Pracy im. Prof. dr J. Nofera |
Data wpłynięcia do rejestru: ............. |
Numer zgłoszenia: ........... |
zachorowania:
Imię i nazwisko lub nazwa: ................................
Nr identyfikacyjny REGON lub nr identyfikacyjny stosowany w
kraju producenta:
...........................................................
Adres: ulica ............................. nr .............
Kod poczt.:..............; miejscowość: ...................
Państwo: .............................
Telefon kontaktowy:............
Fax producenta:................
Adres e-mail: .................
2. Dane dotyczące osoby, która powiadomiła o zachorowaniu lub
niepożądanych objawach po użyciu kosmetyku:
Imię i nazwisko: ..........................................
Adres: ulica ............................ nr ..............
Kod poczt.: - ; miejscowość: ..............................
Telefon: ..............
3. Informacja o kosmetyku podejrzanym o wywołanie zachorowania:
Nazwa handlowa kosmetyku: .................................
Kategoria kosmetyku: ......................................
Producent kosmetyku: ......................................
4. Charakterystyka objawów chorobowych:
Objawy ogólne: ............................................
...........................................................
...........................................................
Objawy miejscowe: .........................................
...........................................................
5. Okres, jaki upłynął od użycia kosmetyku do wystąpienia
objawów chorobowych:
...........................................................
6. Zachorowanie w związku z użyciem kosmetyku: pierwsze -
kolejne*
Data:........... ..............................
(imię i nazwisko oraz
podpis zgłaszającego)
* Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »