Określenie wzoru formularza oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez radnych.
Dz.U.1998.138.893
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 9 listopada 1998 r.
w sprawie określenia wzoru formularza oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez radnych.
ZAŁĄCZNIK
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
(imiona i nazwisko)
legitymujący(a) się .........................................
(należy podać nr dowodu osobistego
oraz organ wydający)
urodzony(a) .......... w ....................................
(data) (miejsce)
zamieszkały(a) ..............................................
(dokładny adres)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r.
o samorządzie terytorialnym (Dz. U. z 1996 r. Nr 13, poz. 74,
Nr 58, poz. 261, Nr 106, poz. 496 i Nr 132, poz. 622 oraz
z 1997 r. Nr 9, poz. 43, Nr 106, poz. 679, Nr 107, poz. 686,
Nr 113, poz. 734 i Nr 123, poz. 775), zgodnie z art. 24h ust. 1
tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład
małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek
odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
II.
Nieruchomości:
1. Dom (należy podać powierzchnię całkowitą, adres, tytuł
prawny: własność, współwłasność, wielkość udziału):
a) .........................................................
b) .........................................................
c) .........................................................
2. Mieszkanie własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne
(należy podać powierzchnię całkowitą, adres, tytuł prawny:
własność, współwłasność, wielkość udziału):
a) .........................................................
b) .........................................................
c) .........................................................
3. Gospodarstwo rolne (należy podać powierzchnię całkowitą,
rodzaj gospodarstwa, adres, rodzaj zabudowy, tytuł prawny:
własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa,
inny - podać jaki):
a) .........................................................
b) .........................................................
c) .........................................................
4. Inne nieruchomości, w tym place, działki, lokale użytkowe
(należy podać powierzchnię całkowitą, adres, rodzaj działki,
tytuł prawny: własność, współwłasność, dzierżawa,
użytkowanie wieczyste, inny - podać jaki, inne dane):
a) .........................................................
b) .........................................................
c) .........................................................
III.
Udziały i akcje w spółkach prawa handlowego:
1. Udziały (należy podać firmę i siedzibę spółki, liczbę
i wielkość udziałów, z zaznaczeniem, czy stanowią pakiet
większy, czy mniejszy niż 10% udziałów w spółce):
a) ........................................................
b) ........................................................
c) ........................................................
2. Akcje (należy podać firmę i siedzibę spółki oraz liczbę
akcji, z zaznaczeniem, czy stanowią pakiet większy, czy
mniejszy niż 10% akcji w spółce):
a) .........................................................
b) .........................................................
c) .........................................................
IV.
Mienie nabyte od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby
prawnej, gminy lub związku międzygminnego:
1. Ruchomości (należy podać rodzaj nabytego mienia, datę
nabycia, podmiot zbywający):
a) ........................................................
b) ........................................................
c) ........................................................
2. Nieruchomości (należy podać składniki nabytego mienia, datę
nabycia, podmiot zbywający):
a) ........................................................
b) ........................................................
c) ........................................................
V.
Prowadzona działalność gospodarcza (należy podać przedmiot
działalności, rodzaj mienia wykorzystywanego do prowadzenia
działalności gospodarczej, adres, datę rozpoczęcia, dane
dotyczące dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia
działalności):
1. Na własny rachunek:
a) ........................................................
b) ........................................................
c) ........................................................
2. Wspólnie z innymi osobami:
a) ........................................................
b) ........................................................
c) ........................................................
3. Zarządzanie działalnością gospodarczą, w tym
przedstawicielstwo lub pełnomocnictwo w prowadzeniu
działalności:
a) ........................................................
b) ........................................................
c) ........................................................
VI.
Stanowiska zajmowane w spółkach prawa handlowego:
1. Członkostwo we władzach zarządzających, kontrolnych,
rewizyjnych spółek prawa handlowego, pełnomocnictwo handlowe
(należy podać firmę i siedzibę spółki, rodzaj stanowiska,
datę powołania, z zaznaczeniem, czy w spółce uczestniczą
komunalne osoby prawne lub podmioty gospodarcze, w których
uczestniczą takie osoby):
a) ........................................................
b) ........................................................
c) ........................................................
2. Członkostwo we władzach zarządzających, kontrolnych,
rewizyjnych spółek prawa handlowego, pełnomocnictwo handlowe
(należy podać firmę i siedzibę spółki, rodzaj stanowiska,
datę powołania, z zaznaczeniem, czy w spółce uczestniczą
komunalne osoby prawne lub podmioty gospodarcze, w których
uczestniczą takie osoby) sprawowane w wyniku wyznaczenia
przez gminę do reprezentowania w spółce mienia komunalnego
(należy także podać wysokość otrzymywanego w poszczególnych
spółkach wynagrodzenia, łącznie z dietami z tytułu pełnienia
funkcji):
a) .........................................................
b) .........................................................
c) .........................................................
VII.
Inne dane o stanie majątkowym:
........................................................
........................................................
........................................................
Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu.
................... .....................
(miejscowość, data) (podpis)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »