Określenie wzorów zaświadczeń dołączanych do wniosku o wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2007.149.1051

Akt utracił moc

Wersja od: 17 sierpnia 2007 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 3 sierpnia 2007 r.

w sprawie określenia wzorów zaświadczeń dołączanych do wniosku o wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego

Na podstawie art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. Nr 94, poz. 651) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzory zaświadczeń potwierdzających spełnienie przez osoby zamierzające założyć spółdzielnię socjalną warunków, o których mowa w art. 4 pkt 2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych.

§ 2. Określa się wzór zaświadczenia:

1) ośrodka pomocy społecznej potwierdzającego, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą bezdomną realizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, lub osobą zwalnianą z zakładu karnego, mającą trudności w integracji ze środowiskiem, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.²⁾), stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) zakładu lecznictwa odwykowego potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą uzależnioną od alkoholu, po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) zakładu opieki zdrowotnej potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą uzależnioną od narkotyków lub innych środków odurzających, po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej, lub osobą chorą psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) powiatowego centrum pomocy rodzinie potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest uchodźcą realizującym indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, o którym mowa w art. 1 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.³⁾

______

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 1 marca 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 38, poz. 243 i Nr 110, poz. 760).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 69, poz. 624 i Nr 99, poz. 1001, z 2005 r. Nr 164, poz. 1366 i Nr 175, poz. 1462, z 2006 r. Nr 94, poz. 651 oraz z 2007 r. Nr 115, poz. 793.

³⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 26 października 2004 r. w sprawie wzorów dokumentów niezbędnych do utworzenia spółdzielni socjalnej (Dz. U. Nr 240, poz. 2412), które utraciło moc z dniem 7 stycznia 2007 r. na podstawie art. 28 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. Nr 94, poz. 651).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

ośrodka pomocy społecznej potwierdzającego, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą bezdomną realizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, lub osobą zwalnianą z zakładu karnego, mającą trudności w integracji ze środowiskiem, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 i pkt 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.)

(pieczątka)	Data
Ośrodek Pomocy Społecznej zaświadcza, że Pan(i)
1. Imię i nazwisko ...............................................................
2. Nazwisko rodowe ...............................................................
3. Imiona rodziców ...............................................................
4. Data i miejsce urodzenia ......................................................
5. Miejsce zamieszkania i adres pobytu ...........................................
6. PESEL .........................................................................*
7. Obywatelstwo ..................................................................
jest osobą bezdomną realizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów ustawy o pomocy społecznej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym / jest osobą zwalnianą z zakładu karnego, mającą trudności w integracji ze środowiskiem, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym^**
Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego.	Podpis i pieczęć Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej

* W przypadku cudzoziemców należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

** Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

zakładu lecznictwa odwykowego potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą uzależnioną od alkoholu, po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.)

(pieczątka)	Data
Zakład Lecznictwa Odwykowego zaświadcza, że Pan(i)
1. Imię i nazwisko ...............................................................
2. Nazwisko rodowe ...............................................................
3. Imiona rodziców ...............................................................
4. Data i miejsce urodzenia ......................................................
5. Miejsce zamieszkania i adres ..................................................
6. PESEL .........................................................................*
7. Obywatelstwo ..................................................................
jest osobą uzależnioną od alkoholu, po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym
Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego.	Podpis i pieczęć Dyrektora Zakładu Lecznictwa Odwykowego

* W przypadku cudzoziemców należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

zakładu opieki zdrowotnej potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest osobą uzależnioną od narkotyków lub innych środków odurzających, po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej, lub osobą chorą psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 3 i pkt 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.)

(pieczątka)	Data
Zakład Opieki Zdrowotnej zaświadcza, że Pan(i)
1. Imię i nazwisko ...............................................................
2. Nazwisko rodowe ...............................................................
3. Imiona rodziców ...............................................................
4. Data i miejsce urodzenia ......................................................
5. Miejsce zamieszkania i adres ..................................................
6. PESEL .........................................................................*
7. Obywatelstwo ..................................................................
jest osobą uzależnioną od narkotyków lub innych środków odurzających, po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym / jest osobą chorą psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym^**
Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego.	Podpis i pieczęć Kierownika Zakładu Opieki Zdrowotnej

* W przypadku cudzoziemców należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

** Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE

powiatowego centrum pomocy rodzinie potwierdzające, że osoba zamierzająca założyć spółdzielnię socjalną jest uchodźcą realizującym indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, o którym mowa w art. 1 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.)

(pieczątka)	Data
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie zaświadcza, źe Pan(i)
1. Imię i nazwisko ...............................................................
2. Nazwisko rodowe ...............................................................
3. Imiona rodziców ...............................................................
4. Data i miejsce urodzenia ......................................................
5. Miejsce zamieszkania i adres ..................................................
6. PESEL .........................................................................*
7. Obywatelstwo ..................................................................
jest uchodźcą realizującym indywidualny program integracji w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, o której mowa w art 1 ust. 2 pkt 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym
Zaświadczenie wydaje się w celu złożenia wraz z wnioskiem o wpis spółdzielni socjalnej do Krajowego Rejestru Sądowego.	Podpis i pieczęć Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie

* W przypadku cudzoziemców należy wpisać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.