Określenie wzorów wniosków o udostępnienie danych z Rejestru Dowodów Osobistych oraz dokumentacji związanej z dowodami osobistymi.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2015.1604 t.j.

Akt obowiązujący

Wersja od: 13 października 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI ¹

z dnia 7 października 2011 r.

w sprawie określenia wzorów wniosków o udostępnienie danych z Rejestru Dowodów Osobistych oraz dokumentacji związanej z dowodami osobistymi

Na podstawie art. 78 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych (Dz. U. Nr 167, poz. 1131, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór wniosku o udostępnienie danych w trybie jednostkowym z Rejestru Dowodów Osobistych - stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór wniosku o udostępnianie danych w trybie pełnej teletransmisji danych z Rejestru Dowodów Osobistych - stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wzór wniosku o udostępnianie danych w trybie ograniczonej teletransmisji danych z Rejestru Dowodów Osobistych - stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji związanej z dowodami osobistymi - stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 2015 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

............................................................ ............................................................ ............................................................ (dane organu, do którego kierowany jest wniosek)

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH W TRYBIE JEDNOSTKOWYM Z REJESTRU DOWODÓW OSOBISTYCH

Adnotacja o wpływie wniosku

I.A. DANE WNIOSKODAWCY

1. Imię

2. Drugie imię

3. Adres

4. Adres korespondencyjny

5. Nazwisko

6. Nazwa

7. Tel.

8. Faks

9. E-mail

I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY

1. Imię

2. Drugie imię

3. Adres

4. Adres korespondencyjny

5. Nazwisko

6. Nazwa

7. Tel.

8. Faks

9. E-mail

II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY^1

1. Nazwisko

2. Poprzednie nazwisko

3. Nazwisko rodowe

4. Imię

5. Drugie imię

6. Numer PESEL

7. Data urodzenia

8. Miejsce urodzenia

9. Imię ojca

10. Imię matki

11. Seria i nr dowodu osobistego

12. Ostatnie znane miejsce zameldowania

12a. Kod pocztowy

12b. Miejscowość

12c. Ulica

12d. Numer domu

12e. Numer lokalu

13. Inne

III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II

Seria i numer aktualnego dowodu osobistego ............................................................................. .............................................................................

Inne^2 ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................

IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH^3

V. ZAŁĄCZNIKI

1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych^4 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie^5 3. Inne ............................................................................................................................................................................................................................

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

.......................................................................

(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)

(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)

______________________

¹ Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie

w Rejestrze Dowodów Osobistych.

² Pełny zakres danych gromadzonych w Rejestrze Dowodów Osobistych określony został w art. 56 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r.

o dowodach osobistych.

³ Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny

wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia

danych osobowych innej osoby, lub załączyć kopie dokumentów potwierdzających ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na

posiadanie interesu prawnego to: prowadzone postępowanie w sprawie o sfałszowanie dokumentu tożsamości, postępowanie

egzekucyjne.

⁴ Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, realizujących na

podstawie ustaw szczególnych zadania publiczne.

⁵ Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

............................................................ ............................................................ ............................................................ (dane organu, do którego kierowany jest wniosek)

WNIOSEK O UDOSTĘPNIANIE DANYCH W TRYBIE PEŁNEJ TELETRANSMISJI DANYCH Z REJESTRU DOWODÓW OSOBISTYCH

Adnotacja o wpływie wniosku

I.A. DANE WNIOSKODAWCY

1. Nazwa podmiotu

2. Adres siedziby podmiotu

I.B. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

1. Imię i nazwisko

2. Stanowisko

3. Tel.

4. Faks

5. E-mail

I.C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTÓW W SPRAWACH TECHNICZNYCH

1. Imię i nazwisko

2. Stanowisko

3. Tel.

4. Faks

5. E-mail

II. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJĄCA DO UZYSKANIA DANYCH

............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................

III. OPIS WYKONYWANYCH ZADAŃ LUB PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI UZASADNIAJĄCY UZYSKANIE DANYCH

............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................

IV. OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie do celu, dla którego zostały udostępnione. 2. Wnioskodawca posiada i stosuje mechanizmy umożliwiające identyfikację i rejestrację osób uzyskujących dostęp do danych oraz rejestrujące zakres udostępnionych danych i datę udostępnienia danych. 3. Wnioskodawca posiada zabezpieczenia techniczne i organizacyjne chroniące przed uzyskaniem dostępu do danych przez inne osoby i podmioty, tj.: – opracowano i wdrożono politykę bezpieczeństwa danych osobowych, – opracowano i wdrożono instrukcję zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych, – wyznaczono administratora bezpieczeństwa informacji lub administrator danych wykonuje jego obowiązki, – do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby posiadające upoważnienie administratora danych, a w jednostce prowadzona jest ewidencja osób upoważnionych, – zastosowano środki bezpieczeństwa na poziomie wysokim w rozumieniu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024).

.......................................................................

(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)

(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)

ZAŁĄCZNIK Nr  3 

WZÓR

........................................................... ........................................................... ........................................................... (dane organu, do którego kierowany jest wniosek)

WNIOSEK O UDOSTĘPNIANIE DANYCH W TRYBIE OGRANICZONEJ TELETRANSMISJI DANYCH Z REJESTRU DOWODÓW OSOBISTYCH

Adnotacja o wpływie wniosku

I.A. DANE WNIOSKODAWCY

1. Nazwa podmiotu

2. Adres siedziby podmiotu

I.B. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

1. Imię i nazwisko

2. Stanowisko

3. Tel.

4. Faks

5. E-mail

I.C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTÓW W SPRAWACH TECHNICZNYCH

1. Imię i nazwisko

2. Stanowisko

3. Tel.

5. E-mail

II. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJĄCA DO UZYSKANIA DANYCH

............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................

III. OPIS WYKONYWANYCH ZADAŃ LUB PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI UZASADNIAJĄCY UZYSKANIE DANYCH

............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................

IV. OŚWIADCZAM, ŻE:

1. Uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie do celu, dla którego zostały udostępnione. 2. Wnioskodawca posiada i stosuje mechanizmy umożliwiające identyfikację i rejestrację osób uzyskujących dostęp do danych oraz rejestrujące zakres udostępnionych danych i datę udostępnienia danych. 3. Wnioskodawca posiada zabezpieczenia techniczne i organizacyjne chroniące przed uzyskaniem dostępu do danych przez inne osoby i podmioty, tj.: – opracowano i wdrożono politykę bezpieczeństwa danych osobowych, – opracowano i wdrożono instrukcję zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych, – wyznaczono administratora bezpieczeństwa informacji lub administrator danych wykonuje jego obowiązki, – do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby posiadające upoważnienie administratora danych, a w jednostce prowadzona jest ewidencja osób upoważnionych, – zastosowano środki bezpieczeństwa na poziomie wysokim w rozumieniu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024).

.......................................................................

(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)

(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)

ZAŁĄCZNIK Nr  4 

WZÓR

........................................................... ........................................................... ........................................................... (dane organu, do którego kierowany jest wniosek)

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI ZWIĄZANEJ Z DOWODEM OSOBISTYM

Adnotacja o wpływie wniosku

I.A. DANE WNIOSKODAWCY

1. Imię

2. Drugie imię

3. Adres

4. Adres korespondencyjny

5. Nazwisko

6. Nazwa

7. Tel.

8. Faks

9. E-mail

I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY

1. Imię

2. Drugie imię

3. Adres

4. Adres korespondencyjny

5. Nazwisko

6. Nazwa

7. Tel.

8. Faks

9. E-mail

II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY^1

1. Nazwisko

2. Poprzednie nazwisko

3. Nazwisko rodowe

4. Imię

5. Drugie imię

6. Numer PESEL

7. Data urodzenia

8. Miejsce urodzenia

9. Imię ojca

10. Imię matki

11. Seria i numer dowodu osobistego

12. Ostatnie znane miejsce zameldowania

12a. Kod pocztowy

12b. Miejscowość

12c. Ulica

12d. Numer domu

12e. Numer lokalu

13. Inne

III. ŻĄDANE DOKUMENTY

Formularz odbioru dowodu osobistego Nieodebrane dowody osobiste po upływie 6 miesięcy od ich wydania

Unieważnione dowody osobiste nieprzekazane posiadaczom lub członkom rodziny zgłaszającym zgon Unieważnione dowody osobiste znalezione przez osoby trzecie Inne .........................................................................................................................................

IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DOKUMENTACJI^2

V. ZAŁĄCZNIKI

1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych^3 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie^4 3. Inne .............................................................................................................................................................................................................................

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

.......................................................................

(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)

(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)

______

¹ Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie.

² W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie

którego jest uprawniony do żądania udostępnienia dokumentacji.

³ Nie dotyczy podmiotów, o których mowa w art. 66 ust. 3 pkt 1-12 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, sądów oraz

innych podmiotów realizujących zadania publiczne, którym żądana dokumentacja niezbędna jest do realizacji zadań określonych

w ustawach szczególnych.

⁴ Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.

¹ Obecnie działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne kieruje Minister Spraw Wewnętrznych, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz.U.2014.1265).