Określenie wzorów wniosków o udostępnienie danych z rejestru mieszkańców, rejestru zamieszkania cudzoziemców i rejestru PESEL oraz tryb uzyskiwania zgody na udostępnienie danych po wykazaniu interesu faktycznego.
Dz.U.2016.836 t.j.
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1
z dnia 5 października 2011 r.
w sprawie określenia wzorów wniosków o udostępnienie danych z rejestru mieszkańców, rejestru zamieszkania cudzoziemców i rejestru PESEL oraz trybu uzyskiwania zgody na udostępnienie danych po wykazaniu interesu faktycznego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
...................................................... ...................................................... ...................................................... (dane organu, do którego kierowany jest wniosek) | WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH Z REJESTRU MIESZKAŃCÓW Z REJESTRU ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCÓW Z REJESTRU PESEL | Adnotacja o wpływie wniosku | |||||
I.A. DANE WNIOSKODAWCY | |||||||
1. Imię | 2. Drugie imię | 3. Adres | 4. Adres korespondencyjny | ||||
5. Nazwisko | |||||||
6. Nazwa | 7. Tel. | 8. Faks | 9. E-mail | ||||
I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY | |||||||
1. Imię | 2. Drugie imię | 3. Adres | 4. Adres korespondencyjny | ||||
5. Nazwisko | |||||||
6. Nazwa | 7. Tel. | 8. Faks | 9. E-mail | ||||
II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1 | |||||||
1. Nazwisko | 2. Poprzednie nazwisko | 3. Nazwisko rodowe | |||||
4. Imię | 5. Drugie imię | 6. Numer PESEL | 7. Data urodzenia | ||||
8. Miejsce urodzenia | 9. Imię ojca | 10. Imię matki | 11. Seria i nr dowodu osobistego | ||||
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania | 12a. Kod pocztowy | 12b. Miejscowość | |||||
12c. Ulica | 12d. Nr domu | 12e. Numer lokalu | |||||
13. Inne | |||||||
III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II | |||||||
Adres i data zameldowania na pobyt stały Numer PESEL ............................................................................................... ............................................................................................... | Adres i data zameldowania na pobyt czasowy Inne2 .................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... | ||||||
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3 | |||||||
V. ZAŁĄCZNIKI | |||||||
1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych4 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie5 3. Inne................................................................................................................................................................................................ |
...................................................... | |||||||||
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr) (podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika) |
_____________________________________________
1 Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze.
2 Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL, rejestrze mieszkańców oraz rejestrze zamieszkania cudzoziemców określony został w art. 8, w art. 44 ust. 2 w związku z art. 30
ust.1 i 2, art. 34 ust. 1 i 2 oraz art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności.
3 Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać przepis
prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia danych osobowych innej osoby, lub załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe
sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: przysługujące wierzytelności; postępowanie sądowe w sprawie: nabycia spadku, zniesienia współwłasności, o ochronę dóbr
osobistych.
4 Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1 ww. ustawy, w szczególności: organów administracji publicznej, sądów, prokuratury i Polskiego Czerwonego Krzyża.
5 Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
...................................................... ...................................................... ...................................................... (dane organu, do którego kierowany jest wniosek) | UPROSZCZONY WNIOSEK O UDOSTĘPNIANIE DANYCH, ZA POMOCĄ URZĄDZEŃ TELETRANSMISJI DANYCH, Z REJESTRU MIESZKAŃCÓW Z REJESTRU PESEL | Adnotacja o wpływie wniosku | |||||||||||
I.A. DANE WNIOSKODAWCY | |||||||||||||
1. Nazwa podmiotu | 2. Adres siedziby podmiotu | ||||||||||||
I.B. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ | |||||||||||||
1. Imię i nazwisko | 2. Stanowisko | 3. Tel. | 4. Faks | ||||||||||
5. E-mail | |||||||||||||
I.C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTÓW W SPRAWACH TECHNICZNYCH | |||||||||||||
1. Imię i nazwisko | 2. Stanowisko | 3. Tel. | 4. Faks | ||||||||||
5. E-mail | |||||||||||||
II. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJĄCA DO UZYSKANIA DANYCH | |||||||||||||
......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... | |||||||||||||
III. OPIS WYKONYWANYCH ZADAŃ LUB PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI UZASADNIAJĄCY UZYSKANIE DANYCH | |||||||||||||
......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... | |||||||||||||
IV. OŚWIADCZAM, ŻE: | |||||||||||||
1. Uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie do celu, dla którego zostały udostępnione. 2. Wnioskodawca posiada urządzenia lub systemy teleinformatyczne przeznaczone do komunikowania się z rejestrem PESEL, umożliwiające identyfikację osoby uzyskującej dane z rejestru, zakres oraz datę ich uzyskania. 3. Wnioskodawca posiada zabezpieczenia techniczne i organizacyjne właściwe dla przetwarzania danych osobowych, w szczególności uniemożliwiające dostęp osób nieuprawnionych do przetwarzania danych osobowych i wykorzystania danych niezgodnie z celem ich uzyskania, tj.: – opracowano i wdrożono politykę bezpieczeństwa danych osobowych, – opracowano i wdrożono instrukcję zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych, – wyznaczono administratora bezpieczeństwa informacji lub administrator danych wykonuje jego obowiązki, – do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby posiadające upoważnienie administratora danych, a w jednostce prowadzona jest ewidencja osób upoważnionych, – zastosowano środki bezpieczeństwa na poziomie wysokim w rozumieniu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. poz. 1024). | |||||||||||||
............................................................................... | |||||||||||||
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr) (podpis/pieczęć wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawcę) |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
..................................................... ..................................................... ..................................................... (dane organu, do którego kierowany jest wniosek) | WNIOSEK O UDOSTĘPNIANIE DANYCH Z REJESTRU PESEL ZA POMOCĄ URZĄDZEŃ TELETRANSMISJI DANYCH, W DRODZE WERYFIKACJI | Adnotacja o wpływie wniosku | |||||
I.A. DANE WNIOSKODAWCY | |||||||
1. Nazwa podmiotu | 2. Adres siedziby podmiotu | ||||||
I.B. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ | |||||||
1. Imię i nazwisko | 2. Stanowisko | 3. Tel. | 4. Faks | ||||
5. E-mail | |||||||
I.C. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTÓW W SPRAWACH TECHNICZNYCH | |||||||
1. Imię i nazwisko | 2. Stanowisko | 3. Tel. | 4. Faks | ||||
5. E-mail | |||||||
II. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJĄCA DO UZYSKANIA DANYCH | |||||||
..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... | |||||||
III. OPIS WYKONYWANYCH ZADAŃ LUB PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI UZASADNIAJĄCY UZYSKANIE DANYCH | |||||||
..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... | |||||||
IV. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH | |||||||
..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... | |||||||
V. OŚWIADCZAM, ŻE: | |||||||
1. Uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie do celu, dla którego zostały udostępnione. 2. Wnioskodawca posiada urządzenia lub systemy teleinformatyczne przeznaczone do komunikowania się z rejestrem PESEL, umożliwiające identyfikację osoby uzyskującej dane z rejestru, zakres oraz datę ich uzyskania. 3. Wnioskodawca posiada zabezpieczenia techniczne i organizacyjne właściwe dla przetwarzania danych osobowych, w szczególności uniemożliwiające dostęp osób nieuprawnionych do przetwarzania danych osobowych i wykorzystania danych niezgodnie z celem ich uzyskania, tj.: – opracowano i wdrożono politykę bezpieczeństwa danych osobowych, – opracowano i wdrożono instrukcję zarządzania systemem informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych, – wyznaczono administratora bezpieczeństwa informacji lub administrator danych wykonuje jego obowiązki, – do przetwarzania danych dopuszczono wyłącznie osoby posiadające upoważnienie administratora danych, a w jednostce prowadzona jest ewidencja osób upoważnionych, – zastosowano środki bezpieczeństwa na poziomie wysokim w rozumieniu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. poz. 1024). |
.............................................................................. | |||||||
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr) (podpis/pieczęć wnioskodawcy lub osoby reprezentującej wnioskodawcę) |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Akty prawne liczba obiektów na liście: (8)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (3)
- Zm.: rozporządzenie w sprawie określenia wzorów wniosków o udostępnienie danych z rejestru mieszkańców, rejestru zamieszkania cudzoziemców i rejestru PESEL oraz trybu uzyskiwania zgody na udostępnienie danych po wykazaniu interesu faktycznego.
- Zm.: rozporządzenie w sprawie określenia wzorów wniosków o udostępnienie danych z rejestru mieszkańców, rejestru zamieszkania cudzoziemców i rejestru PESEL oraz trybu uzyskiwania zgody na udostępnienie danych po wykazaniu interesu faktycznego.
- Zm.: rozporządzenie w sprawie określenia wzorów wniosków o udostępnienie danych z rejestru mieszkańców, rejestru zamieszkania cudzoziemców i rejestru PESEL oraz trybu uzyskiwania zgody na udostępnienie danych po wykazaniu interesu faktycznego.
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (2)
Akty uchylające liczba obiektów na liście: (1)
Akty zastępujące liczba obiektów na liście: (1)
Akty zastępowane liczba obiektów na liście: (1)
Orzeczenia i pisma urzędowe liczba obiektów na liście: (3)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (3)
Wzory liczba obiektów na liście: (3)
- Uproszczony wniosek o udostępnianie danych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych
- Wniosek o udostępnianie danych z rejestru PESEL za pomocą urządzeń teletransmisji danych, w drodze weryfikacji
- Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców, rejestru zamieszkania cudzoziemców oraz rejestru PESEL