Określenie wzorów sprawozdań z realizacji Sektorowego Programu Operacyjnego Transport 2004-2006.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2004.284.2844

Akt utracił moc

Wersja od: 21 marca 2005 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY ¹

z dnia 10 grudnia 2004 r.

w sprawie określenia wzorów sprawozdań z realizacji Sektorowego Programu Operacyjnego Transport 2004-2006

Na podstawie art. 47 ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się następujące wzory sprawozdań z realizacji Sektorowego Programu Operacyjnego Transport na lata 2004-2006, przyjętego rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 28 lipca 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego Programu Operacyjnego Transport na lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 177, poz. 1828), zwanego dalej "programem":

1) okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji projektu, stanowiące załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) roczne sprawozdanie z realizacji projektu, stanowiące załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) końcowe sprawozdanie z realizacji projektu, stanowiące załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji działania, stanowiące załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) roczne sprawozdanie z realizacji działania, stanowiące załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) końcowe sprawozdanie z realizacji działania, stanowiące załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji programu, stanowiące załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) roczne sprawozdanie z realizacji programu, stanowiące załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) końcowe sprawozdanie z realizacji programu, stanowiące załącznik nr 9 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji projektu

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1	Numer sprawozdania
2	Okres objęty sprawozdaniem	rok	kw. I	kw. II	kw. III	kw. IV
3	Kod i nazwa programu operacyjnego
4	Kod i nazwa priorytetu
5	Kod i nazwa działania
6	Nazwa i nr kategorii interwencji dla działania
7	Kod i nazwa poddziałania
8	Nazwa i nr kategorii interwencji dla poddziałania
9	Tytuł i numer projektu
10	Rodzaj projektu roboty [] usługi [] dostawy [] inne []
11	Miejsce realizacji projektu (miasto/a, województwo/a)
12a	Data i nr umowy o dofinansowanie projektu/ decyzji Ministra Infrastruktury
12b	Data i nr aneksów do umowy o dofinansowanie projektu/ decyzji Ministra Infrastruktury
13	Data ogłoszenia pierwszego postępowania o zamówienie publiczne

14	Nazwa beneficjenta
15	Adres
16	Osoba do kontaktu
17	Numer telefonu
18	Numer faksu
19	Adres poczty elektronicznej

II.

PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU

1. Opis etapów i zadań zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem.

2. Ocena stopnia osiągnięcia prac zaplanowanych i zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem.

3. Informacja o pracach zaplanowanych i niezrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem, w tym wskazanie przyczyny opóźnień oraz informacja o podjętych środkach zaradczych.

4. Opis prac planowanych do zrealizowania w ramach projektu w kolejnym okresie sprawozdawczym (w odniesieniu do poszczególnych etapów).

5. Opis przeprowadzonych u beneficjenta kontroli realizacji projektu w danym okresie sprawozdawczym.

III.

POSTĘP REALIZACJI PROJEKTU

1. POSTĘP REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO PROJEKTU

A. WSKAŹNIKI

a) Osiągnięte wskaźniki produktu.

1	2		3						4
Lp.	Nazwa wskaźnika	Jedn. miary wskaźnika	P1 Wartość początkowa bazowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	P2 Wartość końcowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	P=|(P2-P1)| Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy P2 i P1	Pr Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu w okresie objętym sprawozdaniem	Px Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu od początku realizacji projektu	% - stopień realizacji wskaźnika produktu (iloraz Px/Px100%)	Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym

b) Osiągnięte wskaźniki rezultatu.

1	2		3						4
Lp.	Nazwa wskaźnika	Jedn. miary wskaźnika	R1 Wartość początkowa bazowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	R2 Wartość końcowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	R=|(R2-R1)| Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy R2 i R1	Rr Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu	Rx Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu od początku realizacji projektu	%- stopień realizacji wskaźnika rezultatu (iloraz Rx/Rx100%)	Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym

c) Inne niemierzalne wskaźniki produktu/rezultatu.

B. STAN REALIZACJI PRAC

	Nazwa zadania/zadań w ramach etapów realizacji projektu	Rozpoczęcie realizacji		Termin zakończenia realizacji (rozliczenia)
	1	2		3
		planowane	rzeczywiste	planowane	rzeczywiste
1	I etap
	Zadanie 1
	Zadanie 2
	.....
2	II etap
	Zadanie 1
	Zadanie 2
	.....
3	III etap
	.....

2. POSTĘP REALIZACJI PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU

A. Postęp z realizacji planu finansowego projektu w ramach realizowanych etapów, w podziale na zadania

Etap I

Etap I - Zadanie 1 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap I - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap I - Zadanie 3*............

* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap I łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu

Lp.	Opis	z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II

Etap II - Zadanie 1 Postęp realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100%)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II - Zadanie 3*.........

* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap II łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap III*............

* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap I, II, III... łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN)

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100%)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

B. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla projektu (w PLN)

Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu
1	2	3
Etap I
Zadanie 1
wydatki kwalifikowane
.........
wydatki niekwalifikowane
.........
Zadanie 2
wydatki kwalifikowane
.........
wydatki niekwalifikowane
.........
Zadanie .....
Etap II
Zadanie 1
wydatki kwalifikowane
.........
wydatki niekwalifikowane
.........
Zadanie 2
wydatki kwalifikowane
.........
wydatki niekwalifikowane
.........
Zadanie.........
Etap......
Razem

3. PROGNOZA REALIZACJI PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU

Etap I

Etap I - Zadanie 1 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap I - Zadanie 2 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap I - Zadanie 3*.........

* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap I łącznie Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały w ramach danego etapu

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap II

Etap II - Zadanie 1 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap II - Zadanie 2 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap II - Zadanie 3*.........

* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap II łącznie Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały w ramach danego etapu

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap III*.........

* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap I, II, III... łącznie Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

IV.

ZGODNOŚĆ PROJEKTU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych¹⁾

[] dotyczy

[] nie dotyczy

2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska²⁾

[] dotyczy

[] nie dotyczy

Jeśli dotyczy, proszę opisać podjęte działania.

3. Zgodność projektu z polityką równych szans

[] dotyczy

[] nie dotyczy

4. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej

[] dotyczy

[] nie dotyczy

Czy projekt jest realizowany zgodnie z prawodawstwem w zakresie pomocy publicznej?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę podać przyczyny niezgodności.

¹⁾ "Nie dotyczy" odnosi się tylko do projektów pomocy technicznej.

²⁾ W przypadku projektów rodzaju "Roboty" obligatoryjne jest zaznaczenie pola "dotyczy".

V.

PROMOCJA PROJEKTU

1. Proszę opisać podjęte działania promujące projekt podjęte przez beneficjenta w okresie sprawozdawczym.

2. Opis działań w zakresie informacji i promocji projektu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VI.

INFORMACJA O ZAISTNIAŁYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROJEKTU

Czy w trakcie realizacji projektu zaobserwowano nieprawidłowości w jego wdrażaniu?

Tak:

Nie:

Jeśli tak, to proszę opisać, jakiego rodzaju nieprawidłowości zaobserwowano, i podać wnioski z przeprowadzonych kontroli (kontrole na miejscu).

VII.

OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH INSTRUMENTÓW REALIZACYJNYCH

Proszę przedstawić ocenę skuteczności stosowanych instrumentów realizacyjnych, w tym zastosowanych procedur.

VIII.

OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.

Data:

Pieczęć i podpis osoby upoważnionej:

Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie
Adres
Numer telefonu kontaktowego/faksu
Adres poczty elektronicznej

Spis skrótów

EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;

SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;

EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;

jst - jednostka samorządu terytorialnego

Załączniki:

- protokoły kontroli;

- kopie wyciągów bankowych, potwierdzone za zgodność z oryginałem przez upoważnione osoby oraz oznaczone datą, potwierdzające operacje na rachunku bankowym oraz stan konta na koniec okresu sprawozdawczego.

INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO*

	Data wpłynięcia sprawozdania: numer referencyjny sprawozdania (SIMIK):
	Sprawozdanie zweryfikowane przez: imię i nazwisko: podpis: data:

* Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Roczne sprawozdanie z realizacji projektu

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1	Numer sprawozdania
2	Okres objęty sprawozdaniem	rok
3	Kod i nazwa programu operacyjnego
4	Kod i nazwa priorytetu
5	Kod i nazwa działania
6	Nazwa i nr kategorii interwencji dla działania
7	Kod i nazwa poddziałania
8	Nazwa i nr kategorii interwencji dla poddziałania
9	Tytuł i numer projektu
10	Rodzaj projektu roboty usługi dostawy inne
11	Miejsce realizacji projektu (miasto/a, województwo/a)
12a	Data i nr umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury
12b	Data i nr aneksów do umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury
13	Data ogłoszenia pierwszego postępowania o zamówienie publiczne
14	Nazwa beneficjenta
15	Adres
16	Osoba do kontaktu
17	Numer telefonu/faksu
18	Numer faksu
19	Adres poczty elektronicznej

II.

PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU

1. Opis etapów i zadań zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem.

2. Ocena stopnia osiągnięcia prac zaplanowanych i zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem.

3. Informacja o pracach zaplanowanych i niezrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem, w tym wskazanie przyczyny opóźnień oraz informacja o podjętych środkach zaradczych.

4. Opis prac planowanych do zrealizowania w ramach projektu w kolejnym okresie sprawozdawczym (w odniesieniu do poszczególnych etapów).

5. Opis przeprowadzonych u beneficjenta kontroli realizacji projektu w danym okresie sprawozdawczym.

III.

POSTĘP REALIZACJI PROJEKTU

1. REALIZACJA PLANU RZECZOWEGO

A. WSKAŹNIKI

a) Osiągnięte wskaźniki produktu

1	2		3						4
Lp.	Nazwa wskaźnika	Jedn. miary wskaźnika	P1 Wartość początkowa bazowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	P2 Wartość końcowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	P=|(P2-P1)| Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy P2 i P1	Pr Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu w okresie objętym sprawozdaniem	Px Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu od początku realizacji projektu	% - stopień realizacji wskaźnika produktu (iloraz Px/Px100%)	Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym

b) Osiągnięte wskaźniki rezultatu

1	2		3						4
Lp.	Nazwa wskaźnika	Jedn. miary wskaźnika	R1 Wartość początkowa bazowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	R2 Wartość końcowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie	R=|(R2-R1)| Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy R2 i R1	Rr Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu	Rx Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu od początku realizacji projektu	% - stopień realizacji wskaźnika rezultatu (iloraz Rx/Rx100%)	Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym

c) Osiągnięte wskaźniki oddziaływania

1	2		3						4
Lp.	Nazwa wskaźnika	Jedn. miary wskaźnika	O1 Wartość początkowa bazowa wskaźnika oddziaływania określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	O2 Wartość końcowa wskaźnika oddziaływania określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury	O=|(O2-O1)| Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy O2 i O1	Or Osiągnięta wielkość wskaźnika oddziaływania	Ox Osiągnięta wielkość wskaźnika oddziaływania od początku realizacji projektu	% - stopień realizacji wskaźnika oddziaływania (iloraz Ox/Ox100%	Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym

d) Wyniki oceny oddziaływania projektu.

e) Inne niemierzalne wskaźniki produktu/rezultatu i oddziaływania.

B. STAN REALIZACJI PRAC

	Nazwa poszczególnych etapów/zadań realizacji projektu	Rozpoczęcie realizacji (miesiąc/rok)		Termin zakończenia realizacji (rozliczenia) (miesiąc/rok)
	1	2		3
		planowane	rzeczywiste	planowane	rzeczywiste
1	I etap
	Zadanie 1
	Zadanie 2
	...
2	II etap
	Zadanie 1
	Zadanie 2
	...
3	III etap
	...

2. REALIZACJA PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU

A. STRUKTURA WYDATKÓW

Etap I

Etap I - Zadanie 1 Struktura wydatków w ramach realizacji zadania.

	1	2	3
Lp.	Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)
1	Wydatki kwalifikowane
a	.....................
b	.....................
2	Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
3	Wydatki niekwalifikowane
a	.....................
b	.....................
4	Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
5	Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)

Etap I - Zadanie 2 Struktura wydatków w ramach realizacji zadania.

	1	2	3
Lp.	Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)
1	Wydatki kwalifikowane
a	.....................
b	.....................
2	Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
3	Wydatki niekwalifikowane
a	.....................
b	.....................
4	Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
5	Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)

Etap I - Zadanie 3^*).........

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap I łącznie Struktura wydatków w ramach realizacji etapu.

	1	2	3
Lp.	Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)
1	Wydatki kwalifikowane
a	.....................
b	.....................
2	Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
3	Wydatki niekwalifikowane
a	.....................
b	.....................
4	Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
5	Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)

Etap II

Etap II - Zadanie 1 Struktura wydatków w ramach realizacji zadania.

	1	2	3
Lp.	Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)
1	Wydatki kwalifikowane
a	.....................
b	.....................
2	Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
3	Wydatki niekwalifikowane
a	.....................
b	.....................
4	Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
5	Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)

Etap II - Zadanie 2 Struktura wydatków w ramach realizacji zadania.

	1	2	3
Lp.	Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)
1	Wydatki kwalifikowane
a	.....................
b	.....................
2	Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
3	Wydatki niekwalifikowane
a	.....................
b	.....................
4	Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
5	Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)

Etap II - Zadanie 3^*)..........

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap II łącznie Struktura wydatków w ramach realizacji etapu.

	1	2	3
Lp.	Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)
1	Wydatki kwalifikowane
a	.....................
b	.....................
2	Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
3	Wydatki niekwalifikowane
a	.....................
b	.....................
4	Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
5	Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)

Etap III^*).........

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etapy I, II, III... łącznie Struktura wydatków.

	1	2	3
Lp.	Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)
1	Wydatki kwalifikowane
a	.........
b	.........
2	Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
3	Wydatki niekwalifikowane
a	.........
b	.........
4	Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
5	Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)

B. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA

Etap I

Etap I - Zadanie 1 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap I - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wnzx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap I - Zadanie 3^*)..........

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap I łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II

Etap II - Zadanie 1 Postęp realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II - Zadanie 3^*)......... .

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadaniu (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap III^*)......... .

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap I, II, III... łącznie Postęp realizacji planu finansowego (w PLN).

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	wr wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem	wn wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)	% stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

3. PROGNOZA REALIZACJI PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU

Etap I

Etap I - Zadanie 1 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap I - Zadanie 2 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)		Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap I - Zadanie 3^*)......... .

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap I łącznie Prognoza realizacji planu finansowego w ramach danego etapu na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap II

Etap II - Zadanie 1 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.	Opis	kwartał .......	kwartał .......	kwartał .......	kwartał .......	Ogółem
		(okres)	(okres)	(okres)	(okres)
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap II - Zadanie 2 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap II - Zadanie 3^*)......... .

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap II łącznie Prognoza realizacji planu finansowego w ramach danego etapu na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.	Opis	kwartał .......	kwartał .......	kwartał .......	kwartał .......	Ogółem
		(okres)	(okres)	(okres)	(okres)
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

Etap III^*)......... .

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etapy I, II, III... łącznie Prognoza realizacji planu finansowego na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.	Opis	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	kwartał ....... (okres)	Ogółem
1	Środki z EFRR
2	Środki z budżetu państwa
3	Środki jst szczebla regionalnego
4	Środki jst szczebla lokalnego
5	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
6	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4+5)
7	Środki prywatne
8	Inne (określić)
9	Ogółem środki (6+7+8)
10	W tym środki z pożyczek EBI
11	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie

IV.

ZGODNOŚĆ PROJEKTU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych¹⁾:

[] dotyczy

[] nie dotyczy

2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska²⁾:

[] dotyczy

[] nie dotyczy

Jeśli dotyczy, to proszę opisać podjęte działania.

3. Zgodność projektu z polityką równych szans:

[] dotyczy

[] nie dotyczy

4. Zgodność projektu z prawodawstwem w zakresie pomocy publicznej:

[] dotyczy

[] nie dotyczy

Czy projekt jest realizowany zgodnie z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej?

Tak:

Nie:

Jeśli nie - proszę podać przyczyny niezgodności.

¹⁾ "Nie dotyczy" odnosi się tylko do projektów pomocy technicznej.

²⁾ W przypadku projektów rodzaju "Roboty" obligatoryjne jest zaznaczenie pola "dotyczy".

V.

PROMOCJA PROJEKTU

1. Proszę opisać główne działania promujące projekt podjęte przez beneficjenta w okresie sprawozdawczym.

2. Opis działań w zakresie informacji i promocji projektu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VI.

OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH INSTRUMENTÓW REALIZACYJNYCH

Proszę przedstawić ocenę skuteczności stosowanych instrumentów realizacyjnych, w tym zastosowanych procedur.

VII.

ZAGROŻENIA REALIZACJI PROJEKTU

Proszę opisać zidentyfikowane/lub przewidywalne zagrożenia realizacji projektu.

VIII.

INFORMACJA O ZAISTNIAŁYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROJEKTU

Czy w trakcie realizacji projektu zaobserwowano nieprawidłowości w jego wdrażaniu?

Tak:

Nie:

Jeśli tak, to proszę opisać, jakiego rodzaju nieprawidłowości zaobserwowano i podać wnioski z przeprowadzonych kontroli (kontrole na miejscu).

IX.

OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym raporcie są zgodne z prawdą.

Data:

Pieczęć i podpis osoby upoważnionej:

Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie
Adres
Numer telefonu kontaktowego/faksu
Adres poczty elektronicznej

Spis skrótów

EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;

SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;

EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;

jst-jednostka samorządu terytorialnego.

Załączniki:

1. Protokoły kontroli (jeżeli projekt poddawany był kontroli na miejscu).

2. Kopie wyciągów bankowych, potwierdzone za zgodność z oryginałem przez upoważnione osoby oraz oznaczone datą, potwierdzające operacje na rachunku bankowym oraz stan konta na koniec okresu sprawozdawczego.

INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO ^*)

	Data wpłynięcia sprawozdania: numer referencyjny sprawozdania (SIMIK):
	Sprawozdanie zweryfikowane przez: imię i nazwisko: podpis: data:

^*) Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Końcowe sprawozdanie z realizacji projektu

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1	Okres realizacji projektu (faktyczny)
2	Kod i nazwa programu operacyjnego
3	Kod i nazwa priorytetu
4	Kod i nazwa działania
5	Nazwa i nr kategorii interwencji
6	Kod i nazwa poddziałania
7	Nazwa i nr kategorii interwencji dla poddziałania
8	Tytuł i numer projektu
9	Rodzaj projektu roboty [] usługi [] dostawy [] inne []
10	Miejsce realizacji projektu (miasto/a, województwo/a)
11a	Data i nr umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury
11b	Data i numer aneksów do umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury
12	Data zakończenia ostatniego kontraktu
13	Nazwa beneficjenta
14	Adres
15	Osoba do kontaktu
16	Numer telefonu
17	Numer faksu
18	Adres poczty elektronicznej

II.

PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU - PODSUMOWANIE

1. Opis etapów wdrażania projektu zgodnie z harmonogramem prac.

2. Ocena realizacji zadań zaplanowanych i zrealizowanych w ramach projektu (zgodnie z harmonogramem prac załączonym do umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury), w tym informacja o zadaniach niezrealizowanych (opisać te zadania i podać przyczyny ich niezrealizowania).

3. Opis problemów powstałych na etapie wdrażania projektu (jeżeli się pojawiły), w tym wskazanie przyczyn. Opis podjętych środków zaradczych.

4. Opis przeprowadzonych u beneficjenta kontroli podczas realizacji projektu.

III.

EFEKTY REALIZACJI PROJEKTU

1. REALIZACJA PLANU RZECZOWEGO

A. WSKAŹNIKI

a) Osiągnięte wskaźniki produktu.

1	2		3
Lp.	Nazwa wskaźnika	Jedn. miary wskaźnika	P1 Wartość początkowa bazowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	P2 Wartość końcowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury	P=|(P2-P1)| Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy P2 i P1	Pr Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu w okresie objętym sprawozdaniem	Px Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu od początku realizacji projektu	% - stopień realizacji wskaźnika produktu (iloraz Px/Px100%)

b) Osiągnięte wskaźniki rezultatu.

1	2		3
Lp.	Nazwa wskaźnika	Jedn. miary wskaźnika	R1 Wartość początkowa bazowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury	R2 Wartość końcowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury	R=|(R2-R1)| Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy R2 i R1	Rr Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu	Rx Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu od początku realizacji projektu	% - stopień realizacji wskaźnika rezultatu (iloraz Rx/Rx100%)

c) Osiągnięte wskaźniki oddziaływania.

1	2		3
Lp.	Nazwa wskaźnika	Jedn. miary wskaźnika	O1 Wartość początkowa bazowa wskaźnika oddziaływania określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury	O2 Wartość końcowa wskaźnika oddziaływania określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury	O=|(O2-O1)| Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy O2 i O1	Or Osiągnięta wielkość wskaźnika oddziaływania	Ox Osiągnięta wielkość wskaźnika oddziaływania od początku realizacji projektu	% - stopień realizacji wskaźnika oddziaływania (iloraz Ox/Ox100%)

d) Wyniki/ocena oddziaływania projektu.

e) Inne niemierzalne wskaźniki produktu/rezultatu i oddziaływania.

B. REALIZACJA PRAC

	Nazwa poszczególnych etapów/zadań realizacji projektu	Rozpoczęcie realizacji (miesiąc/rok)		Termin zakończenia realizacji (rozliczenia) (miesiąc/rok)
	1	2		3
		planowane	rzeczywiste	planowane	rzeczywiste
1	I etap
	zadanie 1
	zadanie 2
	...
2	II etap
	zadanie 1
	zadanie 2
	...
3	III etap
	...

2. REALIZACJA PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU

A. Postęp z realizacji planu finansowego projektu w ramach realizowanych etapów, w podziale na zadania.

Etap I

Etap I - Zadanie 1 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	Wn wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu	% stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap I - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	Wn wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu	% stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)
1	Śródki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap I - Zadania 3^*)......... .

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap I łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	Wn wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu	% stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II

Etap II - Zadanie 1 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	Wn wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu	% stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury.	Wn wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu	% stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)
i	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap II - Zadanie 3^*)......... .

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap II łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	Wn wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu	% stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

Etap III^*)......... .

^*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Etap I, II, III... łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN).

Lp.	Opis	Z zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury	Wn wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu	% stopień realizacji projektu (iLoraz wn/zx100 %)
1	Środki z budżetu państwa
2	Środki jst szczebla regionalnego
3	Środki jst szczebla lokalnego
4	Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
5	Środki publiczne ogółem (1+2+3+4)
6	Środki prywatne
7	Inne (określić)
8	Ogółem środki (5+6+7)
9	W tym środki z pożyczek EBI
10	W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
11	W tym zrefundowane z EFRR

B. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla projektu (w PLN).

Kategoria wydatku	Wydatki poniesione pomiędzy zakończeniem ostatniego okresu sprawozdawczego a zakończeniem projektu	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu
1	2	3
Etap I
Zadanie 1
wydatki kwalifikowane
.....................
wydatki niekwalifikowane
.....................
Zadanie 2
wydatki kwalifikowane
.....................
wydatki niekwalifikowane
.....................
Zadanie..............
Etap II
Zadanie 1
wydatki kwalifikowane
.....................
wydatki niekwalifikowane
.....................
Zadanie 2
wydatki kwalifikowane
.....................
wydatki niekwalifikowane
.....................
Zadanie..............
Etap.................
Razem

IV.

ZGODNOŚĆ PROJEKTU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych¹⁾:

[] dotyczy

[] nie dotyczy

2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska²⁾:

[] dotyczy

[] nie dotyczy

Jeśli dotyczy, to proszę opisać podjęte działania:

3. Zgodność projektu z polityką równych szans:

[] dotyczy

[] nie dotyczy

4. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej:

[] dotyczy

[] nie dotyczy

¹⁾ "Nie dotyczy" odnosi się tylko do projektów pomocy technicznej.

²⁾ W przypadku projektów rodzaju "Roboty" obligatoryjne jest zaznaczenie pola "dotyczy".

V.

PROMOCJA PROJEKTU

Proszę opisać główne działania podjęte w celu promocji projektu:

VI.

OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH INSTRUMENTÓW REALIZACYJNYCH

Proszę przedstawić ocenę skuteczności zastosowanych instrumentów realizacyjnych, w tym skuteczności zastosowanych procedur:

VII.

ZIDENTYFIKOWANE ZAGROŻENIA REALIZACJI PROJEKTU

Proszę opisać, czy w trakcie realizacji projektu pojawiły się zagrożenia jego realizacji:

VIII.

INFORMACJA O ZAISTNIAŁYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROJEKTU

Czy w trakcie realizacji projektu pojawiły się nieprawidłowości w jego wdrażaniu?

Tak:

Nie:

Jeśli tak, to proszę opisać, na czym polegały wykryte nieprawidłowości:

IX.

OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA

Oświadczam, iż projekt został zrealizowany zgodnie z umową o dofinansowanie projektu (data i nr umowy) podpisaną pomiędzy... lub decyzją Ministra Infrastruktury.

Data:

Pieczęć i podpis osoby upoważnionej:

Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z deklaracją zawartą w umowie o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury nie osiągnąłem dochodu z realizacji projektu*⁾ oraz przedstawione przeze mnie w sprawozdaniu dane są zgodne z prawdą.

*⁾ Dotyczy projektów niedochodowych.

Data:

Pieczęć i podpis osoby upoważnionej:

Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie
Adres
Numer telefonu kontaktowego/faksu
Adres poczty elektronicznej

Spis skrótów

EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;

SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;

EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;

jst - jednostka samorządu terytorialnego.

Załączniki:

1. Dokumentacja realizacji projektu (m.in. zdjęcia, mapy), o ile wcześniej nie została dostarczona do Instytucji Zarządzającej.

2. Protokoły kontroli (jeżeli projekt poddawany był kontroli na miejscu i protokoły nie zostały jeszcze przekazane do Instytucji Zarządzającej).

INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO*⁾

	Data wpłynięcia sprawozdania: numer referencyjny sprawozdania (SIMIK):
	Sprawozdanie zweryfikowane przez: imię i nazwisko: podpis: data:

*⁾ Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji działania

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1	Numer sprawozdania
2	Okres objęty sprawozdaniem	rok	kw. I	kw. II	kw. III	kw. IV
3	Kod i nazwa programu operacyjnego
4	Kod i nazwa priorytetu

5. Informacje o wdrażanym działaniu/poddziałaniu

Kod i nazwa działania/poddziałania		Nazwa i numer kategorii interwencji działania/ poddziałania
Działanie
Poddziałanie 1
Poddziałanie 2
Poddziałanie 3

6	Nazwa jednostki przedkładającej sprawozdanie
7	Adres
8	Osoba do kontaktu
9	Numer telefonu/faksu
10	Adres poczty elektronicznej

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY DZIAŁANIA

1. Opis postępu realizacji działania w okresie objętym sprawozdaniem.

2. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania

Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania w obecnym okresie sprawozdawczym.

Działanie/poddziałanie		Stan w obecnym okresie sprawozdawczym
numer	nazwa
i	2	3	4		5	6
		projekty zrealizowane*	projekty w trakcie realizacji**		zarejestrowane wnioski	kategoria/e interwencji
			ilość	wartość		dla projektów realizowanych w ramach działania
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Ogółem dla działania

* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.

Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres sprawozdawczy.

Działanie/poddziałanie		Prognoza na następny okres sprawozdawczy
numer	nazwa
1	2	3	4		5
		projekty planowane do zrealizowania*	projekty w trakcie realizacji**		kategoria/e interwencji dla projektów
			ilość	wartość	realizowanych w ramach działania
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Ogółem dla działania

* Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.

** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.

3. Stan realizacji projektów wg województw

Tabela A. Stan realizacji projektów wg województw w obecnym okresie sprawozdawczym.

1	Stan w obecnym okresie sprawozdawczym
	2	3		4	5
Województwo	projekty zrealizowane*	projekty w trakcie realizacji**		ilość zarejestrowanych wniosków	kategoria/e interwencji dla projektów
		ilość	wartość		realizowanych w ramach działania
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla działania
Komentarz

* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.

Tabela B. Prognoza realizacji projektów wg województw na następny okres sprawozdawczy.

1	Prognoza na następny okres sprawozdawczy
	2	3		4
Województwo	projekty planowane do realizacji*	projekty w trakcie realizacji**		kategoria/e interwencji dla projektów
		ilość	wartość	realizowanych w ramach działania
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla Działania
Komentarz

* Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.

** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.

3. Planowany przebieg realizacji działania.

4. Problemy przy realizacji działania wraz z informacją o podjętych środkach zaradczych.

a) Problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych.

b) Problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, nie powiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu.

III.

POSTĘP FINANSOWY DZIAŁANIA

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania wg źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).

2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).

3. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy (załącznik C).

4. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania (załącznik D).

5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach działania.

a) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych poddziałaniach działania.

Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

b) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację działania.

IV.

POSTĘP REALIZACJI DZIAŁANIA

1. POSTĘP REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO DZIAŁANIA

A. WSKAŹNIKI

a) Osiągnięte wskaźniki

Kod i nazwa działania/ poddziałania	Jednostka miary wskaźnika	P1 Wartość bazowa wskaźnika określona w uzupełnieniu	P2 Wartość końcowa wskaźnika określona w uzupełnieniu	P =/P2-P1/ Wartość wskaźnika określona w uzupełnieniu (dla działania i poddziałań)	Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem	Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji działania	% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 7/kol. 5 x 100%)	Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym
1	2	3	4	5	6	7	8	9
nazwa wskaźnika produktu ......... .........
.........
nazwa wskaźnika rezultatu ......... .........
.........
Komentarz

b) Inne niemierzalne wskaźniki.

c) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem.

V.

ZGODNOŚĆ W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego działania z prawodawstwem w zakresie udzielania zamówień publicznych.

Czy każdy projekt w ramach działania realizowany jest zgodnie z zasadami udzielania zamówień publicznych?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałania, w których wystąpiły. Proszę opisać podjęte środki zaradcze.

Czy w przypadku projektów, w których niezgodności stwierdzono w wyniku przeprowadzonej kontroli, prowadzi się stały monitoring realizacji?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

Jeśli nie, proszę opisać, jakie środki podjęto w celu uniknięcia ponownych niezgodności.

2. Zgodność działania z polityką ochrony środowiska.

Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką ochrony środowiska.

Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

3. Zgodność działania z polityką równych szans.

Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką równych szans.

Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

4. Zgodność działania z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji działania przestrzegano zasad udzielania pomocy publicznej?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały naruszenia zasad udzielania pomocy publicznej. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

Tytuł projektu: Nazwa poddziałania:

5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności działania w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej.

VI.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE PROMOCJI DZIAŁANIA

Czy w trakcie realizacji działania wypełniane były przez benficjentów zobowiązania w zakresie promocji projektów?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały zaniedbania. Jakie środki zaradcze zostały podjęte?

Proszę opisać podjęte inicjatywy promujące działanie.

Opis środków, które będą podjęte w zakresie informacji i promocji działania planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VII.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA DZIAŁANIA

1. Opis i ocena systemu wdrażania działania.

2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania.

VIII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA

* Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).

1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji działania, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.

2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wymienionej w rozporządzeniu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.**

** Dodatkowo jako załącznik E należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) z nieprawidłowości w działaniu?	Tak:		Nie:
B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? ............................................

4. Wnioski dla systemu kontroli.

IX.

REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI DZIAŁANIA

X.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.

Data:

Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która wypełniła sprawozdanie
Adres
Numer telefonu kontaktowego/faksu
Adres poczty elektronicznej

Spis skrótów

EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;

SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;

EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;

jst - jednostka samorządu terytorialnego

ZAŁĄCZNIKI

Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.

Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.

Załącznik C. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy.

Załącznik D. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania.

Załącznik E. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VIII 2 w odniesieniu do działania, którego dotyczy sprawozdanie.

Załącznik  A

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za dany okres sprawozdawczy

	Wydatki kwalifikowane w odniesieniu do których dokonano płatności
	ogółem	Środki publiczne					środki prywatne	inne	z tego z kolumny 1. ("Ogółem") środki z pożyczek EBI	Z tego z kolumny 2. ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
		środki publiczne ogółem	budżet państwa	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego	inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+7+8	2=3+4+5+6	3	4	5	6	7	8	9	10
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

Załącznik  B

Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego

Tabela B1 Zestawienia - Środki publiczne

	Ogółem środki publiczne	Wkład wspólnotowy	Krajowy wkład publiczny					Środki z pożyczek EBI*
		EFRR	ogółem krajowy wkład publiczny	budżet państwa	budżety jst szczebla regionalnego	budżety jst szczebla lokalnego	inne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+3	2	3=4+5+6+7	4	5	6	7	8
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli B1.

Tabela B2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem

	Ogółem	EFRR	Środki publiczne ogółem z kolumny 1. tabeli 2A	Środki prywatne		Inne	Środki z pożyczek EBI*	Udział współfinansowania wspólnotowego
				ogółem	z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego
	1=3+4+6	2	3	4	5	6	7	8=2/(3+5)
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli B2.

Załącznik  C

Tabela: Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy

Tabela C1 Zestawienia - Środki publiczne

	Ogółem środki publiczne	Wkład wspólnotowy	Krajowy wkład publiczny					Środki z pożyczek EBI*
		EFRR	Ogółem krajowy wkład publiczny	budżet państwa	budżety jst szczebla regionalnego	budżety jst szczebla lokalnego	inne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+3	2	3=4+5+6+7	4	5	6	7	8
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli C1.

Tabela C2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem

	Ogółem	EFRR	Środki publiczne ogółem z kolumny 1. tabeli 4A	Środki prywatne		Inne	Środki z pożyczek EBI*	Udział współfinansowania wspólnotowego
				ogółem	z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego
	1=3+4+6	2	3	4	5	6	7	8=2/(3+5)
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli C2.

Załącznik  D

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania

Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji działania
Wydatki kwalifikowane
Działanie ...
Poddziałanie ...
Poddziałanie ...
Poddziałanie ...
Całkowite wydatki kwalifikowane
Wydatki niekwalifikowane
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Całkowite wydatki niekwalifikowane
Całkowite wydatki dla działania

ZAŁĄCZNIK Nr  5

  ²

Roczne sprawozdanie z realizacji działania

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1	Numer sprawozdania
2	Okres objęty sprawozdaniem	rok
3	Kod i nazwa programu operacyjnego
4	Kod i nazwa priorytetu

5. Informacje o wdrażanym działaniu/poddziałaniu

Kod i nazwa działania/poddziałania		Nazwa i numer kategorii interwencji działania/ poddziałania
Działanie
Poddziałanie 1
Poddziałanie 2
Poddziałanie 3

6	Nazwa jednostki przedkładającej sprawozdanie
7	Adres
8	Osoba do kontaktu
9	Numer telefonu/faksu
10	Adres poczty elektronicznej

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY DZIAŁANIA

1. Opis postępu realizacji działania w okresie objętym sprawozdaniem.

2. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania.

Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania w obecnym okresie sprawozdawczym

Działanie/poddziałanie		Stan w obecnym okresie sprawozdawczym
numer	nazwa
1	2	3	4		5	6
		projekty zrealizowane*	projekty w trakcie realizacji**		zarejestrowane wnioski	kategoria/e interwencji dla projektów
			ilość	wartość		realizowanych w ramach działania
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Ogółem dla działania

* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.

Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres sprawozdawczy

Działanie/poddziałanie		Prognoza na następny okres sprawozdawczy
numer	nazwa
1	2	3	4		5
		projekty planowane do zrealizowania*	projekty w trakcie realizacji**		kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
			ilość	wartość	działania
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Ogółem dla działania

* Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.

** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.

3. Stan realizacji projektów wg województw

Tabela A. Stan realizacji projektów wg województw w obecnym okresie sprawozdawczym

1	Stan w obecnym okresie sprawozdawczym
	2	3		4	5
Województwo	projekty zrealizowane*	projekty w trakcie realizacji**		ilość zarejestrowanych wniosków	kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
		ilość	wartość		w ramach działania
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla działania
Komentarz

* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.

Tabela B. Prognoza realizacji projektów wg województw na następny okres sprawozdawczy

1	Prognoza na następny okres sprawozdawczy
	2	3		4
Województwo	projekty planowane do realizacji*	projekty w trakcie realizacji**		kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
		ilość	wartość	w ramach działania
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla działania
Komentarz

* Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.

** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.

3. Planowany przebieg realizacji działania.

4. Problemy przy realizacji działania wraz z informacją o podjętych środkach zaradczych.

a) Problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych.

b) Problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu.

III.

POSTĘP FINANSOWY DZIAŁANIA

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).

2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).

3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw (załącznik C).

4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy (załącznik D).

5. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych (załącznik E).

6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach działania.

a) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych poddziałaniach działania.

Działanie
Poddziałanie 1
Poddziałanie 2
Poddziałanie 3

b) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację działania.

IV.

POSTĘP REALIZACJI DZIAŁANIA

1. POSTĘP REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO DZIAŁANIA

A. WSKAŹNIKI

a) Osiągnięte wskaźniki

Kod i nazwa działania/ poddziałania	Jednostka miary wskaźnika	P1 Wartość bazowa wskaźnika określona w uzupełnieniu	P2 Wartość końcowa wskaźnika określona w uzupełnieniu	P = /P2-P1/ Wartość wskaźnika określona w uzupełnieniu (dla działania i poddziałań)	Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem	Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji działania	% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 7/kol. 5 x 100%)	Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym
1	2	3	4	5	6	7	8	9
nazwa wskaźnika produktu ......... .........
.........
nazwa wskaźnika rezultatu ......... .........
.........
nazwa wskaźnika oddziaływania ......... .........
.........
Komentarz

b) Inne niemierzalne wskaźniki.

c) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem.

V.

ZGODNOŚĆ W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego działania z przepisami dotyczącymi udzielania zamówień publicznych.

Czy każdy projekt w ramach działania realizowany jest zgodnie z zasadami udzielania zamówień publicznych?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałania, w których wystąpiły. Proszę opisać podjęte środki zaradcze.

Czy w przypadku projektów, w których niezgodności stwierdzono w wyniku przeprowadzonej kontroli, prowadzi się stały monitoring realizacji?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

Jeśli nie, proszę opisać, jakie środki podjęto w celu uniknięcia ponownych niezgodności.

2. Zgodność działania z polityką ochrony środowiska.

Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką ochrony środowiska.

Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

3. Zgodność działania z polityką równych szans.

Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką równych szans.

Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

4. Zgodność działania z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji działania przestrzegano zasad udzielania pomocy publicznej?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały naruszenia zasad udzielania pomocy publicznej. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

Tytuł projektu: Nazwa poddziałania:

5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności działania w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej.

VI.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE PROMOCJI DZIAŁANIA

Czy w trakcie realizacji działania wypełniane były przez benficjentów zobowiązania w zakresie promocji projektów?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały zaniedbania. Jakie środki zaradcze zostały podjęte?

Proszę opisać podjęte inicjatywy promujące działanie.

Opis środków, które będą podjęte w zakresie informacji i promocji działania, planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VII.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA DZIAŁANIA

1. Opis i ocena systemu wdrażania działania.

2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania.

VIII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA

* Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).

1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji działania, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.

2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wymienionej w rozporządzeniu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.*

* Dodatkowo jako załącznik F należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) z nieprawidłowości w działaniu?	Tak:		Nie:
B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? .............................................

4. Wnioski dla systemu kontroli.

IX.

REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI DZIAŁANIA

X.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.

Data:

Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która wypełniła sprawozdanie
Adres
Numer telefonu kontaktowego/faksu
Adres poczty elektronicznej

Spis skrótów

EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;

SPO - T- Sektorowy Program Operacyjny Transport;

EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;

jst - jednostka samorządu terytorialnego

ZAŁĄCZNIKI:

Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.

Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.

Załącznik C. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw.

Załącznik D. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy.

Załącznik E. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych.

Załącznik F. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VIII 2 w odniesieniu do działania, którego dotyczy sprawozdanie.

Załącznik  A

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy

	Wydatki kwalifikowane w odniesieniu do których dokonano płatności
	ogółem	środki publiczne					środki prywatne	inne	z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI	z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
		środki publiczne ogółem	budżet państwa	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego	inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+7+8	2=3+4+5+6	3	4	5	6	7	8	9	10
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

Załącznik  B

Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego

Tabela B1 Zestawienia - Środki publiczne

	Ogółem środki publiczne	Wkład wspólnotowy	Krajowy wkład publiczny					Środki z pożyczek EBI*
		EFRR	ogółem krajowy wkład publiczny	budżet państwa	budżety jst szczebla regionalnego	budżety jst szczebla lokalnego	inne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+3	2	3=4+5+6+7	4	5	6	7	8
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli B1.

Tabela B2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem

	Ogółem	EFRR	Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli 2A	Środki prywatne		Inne	Środki z pożyczek EBI*	Udział współfinansowania wspólnotowego
				ogółem	z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego
	1=3+4+6	2	3	4	5	6	7	8=2/(3+5)
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli B2.

Załącznik  C

Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw

Tabela C1 - Środki publiczne

	Ogółem środki publiczne	Wkład wspólnotowy	Krajowy wkład publiczny					Środki z pożyczek EBI*
		EFRR	ogółem krajowy wkład publiczny	budżet państwa	budżety jst szczebla regionalnego	budżety jst szczebla lokalnego	inne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+3	2	3=4+5+6+7	4	5	6	7	8
Dolnośląskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Razem

* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli C1.

Tabela C2 - Środki publiczne i prywatne ogółem

	Ogółem	EFRR	Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli A	Środki prywatne		Inne	Środki z pożyczek EBI*	Udział współfinansowania wspólnotowego
				ogółem	z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego
	1=3+4+6	2	3	4	5	6	7	8=2/(3+5)
Dolnośląskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Razem

* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. w tabeli C2.

Załącznik  D

Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy

Tabela D1 Zestawienia - Środki publiczne

	Ogółem środki publiczne	Wkład wspólnotowy	Krajowy wkład publiczny					Środki z pożyczek EBI*
		EFRR	ogółem krajowy wkład publiczny	budżet państwa	budżety jst szczebla regionalnego	budżety jst szczebla lokalnego	inne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+3	2	3=4+5+6+7	4	5	6	7	8
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli D1.

Tabela D2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem

	Ogółem	EFRR	Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli 5A	Środki prywatne		Inne	Środki z pożyczek EBI*	Udział współfinansowania wspólnotowego
				ogółem	z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego
	1=3+4+6	2	3	4	5	6	7	8=2/(3+5)
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli D2.

Załącznik  E

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych

Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji działania
Wydatki kwalifikowane
Działanie ...
Poddziałanie ...
Poddziałanie ...
Poddziałanie ...
Całkowite wydatki kwalifikowane
Wydatki niekwalifikowane
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Całkowite wydatki niekwalifikowane
Całkowite wydatki dla działania

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Końcowe sprawozdanie z realizacji działania

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1	Numer sprawozdania
2	Okres objęty sprawozdaniem
3	Kod i nazwa programu operacyjnego
4	Kod i nazwa priorytetu

5. Informacje o wdrażanym działaniu/poddziałaniu

Kod i nazwa działania/poddziałania		Nazwa i numer kategorii interwencji działania/ poddziałania
Działanie
Poddziałanie 1
Poddziałanie 2
Poddziałanie 3

6	Nazwa jednostki przedkładającej sprawozdanie
7	Adres
8	Osoba do kontaktu
9	Numer telefonu/faksu
10	Adres poczty elektronicznej

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY DZIAŁANIA

1. Opis postępu realizacji działania w okresie objętym sprawozdaniem.

2. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania

Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania

Działanie/poddziałanie		Stan w okresie sprawozdawczym
numer	nazwa
i	2	3		4	5
		projekty zrealizowane*		zarejestrowane wnioski	kategoria/e interwencji dla projektów
		ilość	wartość		realizowanych w ramach działania
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Ogółem dla działania

* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

Tabela B. Zrealizowane projekty wg województw

1	Stan okresie sprawozdawczym
	2	3	4	5
Województwo	projekty zrealizowane*		ilość zarejestrowanych wniosków	kategoria/e interwencji dla projektów zrealizowanych w ramach działania
	wartość	ilość
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla działania
Komentarz

* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

4. Problemy przy realizacji działania wraz z informacją o podjętych środkach zaradczych.

III.

POSTĘP FINANSOWY DZIAŁANIA

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych według źródeł finansowania dla działania na zakończenie realizacji (załącznik A).

2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji (załącznik B).

3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji według województw (załącznik C).

4. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla działania (załącznik D).

5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach działania.

a) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych poddziałaniach działania.

Działanie
Poddziałanie 1
Poddziałanie 2
Poddziałanie 3

b) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację działania.

IV.

POSTĘP REALIZACJI DZIAŁANIA

1. POSTĘP REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO DZIAŁANIA

A. WSKAŹNIKI

a) Osiągnięte wskaźniki

Kod i nazwa Działania/poddziałania	Jednostka miary wskaźnika	P1 Wartość bazowa wskaźnika określona w uzupełnieniu	P2 Wartość końcowa wskaźnika określona w uzupełnieniu	P =/P2-P1/ Wartość wskaźnika określona w uzupełnieniu (dla działania i poddziałań)	Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji działania	% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 6/kol. 5 x 100%)
1	2	3	4	5	6	7
Nazwa wskaźnika produktu ......... .........
.........
Nazwa wskaźnika rezultatu ......... .........
.........
Nazwa wskaźnika oddziaływania ......... .........
.........
Komentarz

b) Inne niemierzalne wskaźniki.

c) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników na zakończenie realizacji działania.

V.

ZGODNOŚĆ REALIZACJI DZIAŁANIA W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność zrealizowanego działania z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych.

Czy każdy projekt w ramach działania realizowany jest zgodnie z zasadami udzielania zamówień publicznych?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałania, w których wystąpiły. Proszę opisać podjęte środki zaradcze.

Czy w przypadku projektów, w których niezgodności stwierdzono w wyniku przeprowadzonej kontroli, prowadzono stały monitoring realizacji?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

Jeśli nie, proszę opisać, jakie środki podjęto w celu uniknięcia ponownych niezgodności.

2. Zgodność działania z polityką ochrony środowiska.

Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką ochrony środowiska.

Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

3. Zgodność działania z polityką równych szans.

Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką równych szans.

Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

4. Zgodność działania z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji działania przestrzegano zasad udzielania pomocy publicznej?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały naruszenia zasad udzielania pomocy publicznej. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

Tytuł projektu: Nazwa poddziałania:

5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności działania w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej

VI.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE PROMOCJI DZIAŁANIA

Czy w trakcie realizacji działania wypełniane były przez benficjentów zobowiązania w zakresie promocji projektów?

Tak:

Nie:

Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały zaniedbania. Jakie środki zaradcze zostały podjęte?

Proszę opisać podjęte inicjatywy promujące działanie.

VII.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA DZIAŁANIA

1. Opis i ocena systemu wdrażania działania.

VIII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA

* Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).

1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji działania, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.

2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wymienionej w rozporządzeniu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.*

* Dodatkowo jako załącznik E należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) z nieprawidłowości w działaniu?	Tak:		Nie:
B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? ............................................

4. Wnioski dla systemu kontroli.

IX.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.

Data:

Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która wypełniła sprawozdanie
Adres
Numer telefonu kontaktowego/faksu
Adres poczty elektronicznej

Spis skrótów

EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;

SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;

EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;

jst- jednostka samorządu terytorialnego

ZAŁĄCZNIKI

Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych według źródeł finansowania dla działania na zakończenie realizacji.

Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji.

Załącznik C. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji według województw.

Załącznik D. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla działania.

Załącznik E. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VIII 2 w odniesieniu do działania, którego dotyczy sprawozdanie.

Załącznik  A

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych według źródeł finansowania dla działania na zakończenie realizacji

	Wydatki kwalifikowane w odniesieniu do których dokonano płatności
	ogółem	środki publiczne					środki prywatne	inne	z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI	z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
		środki publiczne ogółem	budżet państwa	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego	inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+7+8	2=3+4+5+6	3	4	5	6	7	8	9	10
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

Załącznik  B

Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji

Tabela B1 Zestawienia - Środki publiczne

	Ogółem środki publiczne	Wkład wspólnotowy	Krajowy wkład publiczny					Środki z pożyczek EBI*
		EFRR	ogółem krajowy wkład publiczny	budżet państwa	budżety jst szczebla regionalnego	budżety jst szczebla lokalnego	inne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+3	2	3=4+5+6+7	4	5	6	7	8
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli B1.

Tabela B2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem

	Ogółem	EFRR	Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli 2A	Środki prywatne		Inne	Środki z pożyczek EBI*	Udział współfinansowania wspólnotowego
				ogółem	z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego
	1=3+4+6	2	3	4	5	6	7	8=2/(3+5)
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie

* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli B2.

Załącznik  C

Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji według województw

Tabela C1 - Środki publiczne

	Ogółem środki publiczne	Wkład wspólnotowy	Krajowy wkład publiczny					Środki z pożyczek EBI*
		EFRR	ogółem krajowy wkład publiczny	budżet państwa	budżety jst szczebla regionalnego	budżety jst szczebla lokalnego	inne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+3	2	3=4+5+6+7	4	5	6	7	8
Dolnośląskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Razem

* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli C1.

Tabela C2 - Środki publiczne i prywatne ogółem

	Ogółem	EFRR	Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli A	Środki prywatne		Inne	Środki z pożyczek EBI*	Udział współfinansowania wspólnotowego
				ogółem	z tego środki prywatne wliczane do wspólfinansowania krajowego
	1=3+4+6	2	3	4	5	6	7	8=2/(3+5)
Dolnośląskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
Razem

* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. w tabeli C2.

Załącznik  D

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla działania

Kategoria wydatku	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji do zakończenia działania
Wydatki kwalifikowane
Działanie ...
Poddziałanie ...
Poddziałanie ...
Poddziałanie ...
Całkowite wydatki kwalifikowane
Wydatki niekwałifikowane
Działanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Poddziałanie
Całkowite wydatki niekwałifikowane
Całkowite wydatki dla działania

ZAŁĄCZNIK Nr  7

grafika

Okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji programu

Okres sprawozdawczy

rok

kwartał

I

II

III

IV

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1	Numer sprawozdania
2	Numer i nazwa programu operacyjnego
3	Nazwa instytucji zarządzającej
4	Adres
5	Osoba odpowiedzialna w ramach IZ za realizację programu
6	Osoba do kontaktu w ramach IZ programem
7	Numer telefonu i faksu
8	Adres poczty elektronicznej

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU

1. Opis przebiegu realizacji programu w okresie objętym sprawozdaniem:

2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań.

Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań w obecnym okresie sprawozdawczym.

Priorytet/działanie		Stan w obecnym okresie sprawozdawczym (kwartał)
numer	nazwa
1	2	3	4		5	6
		projekty zrealizowane*^)	projekty w trakcie realizacji**^)		zarejestrowane wnioski	kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w
			ilość	wartość		ramach programu
P. 1
D.1.1
D.1.2
D. 1.3
P. 2
D.2.1
D.2.2
D.2.3
P.3
D.3.1
D.3.2
Ogółem dla programu

*⁾ Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

**⁾ Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.

Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres sprawozdawczy.

Priorytet/działanie		Prognoza na następny okres sprawozdawczy (kwartał)
numer	nazwa
1	2	3	4		5
		projekty planowane do zrealizowania*^)	projekty w trakcie realizacji**^)		kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
			ilość	wartość	w ramach programu
P. 1
D.1.1
D.1.2
D. 1.3
P. 2
D.2.1
D.2.2
D.2.3
P.3
D.3.1
D.3.2
Ogółem dla programu

*⁾ Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.

**⁾ Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.

3. Stan realizacji projektów wg województw

Tabela A. Stan realizacji projektów wg województw w obecnym okresie sprawozdawczym.

1	Stan w obecnym okresie sprawozdawczym
	2	3		4	5
województwo	projekty zrealizowane*^)	projekty w trakcie realizacji**^)		ilość zarejestrowanych wniosków	kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
		ilość	wartość		programu
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla programu
Komentarz

*⁾ Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

**⁾ Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.

Tabela B. Prognoza realizacji projektów wg województw na następny okres sprawozdawczy.

1	Prognoza na następny okres sprawozdawczy (kwartał)
	2	3		4
województwo	projekty planowane do realizacji*^)	projekty w trakcie realizacji**^)		kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
		ilość	wartość	programu
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla programu
Komentarz

*⁾ Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.

**⁾ Projekt, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.

4. Planowany przebieg realizacji programu w następnym okresie sprawozdawczym:

5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą.

A) Problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych:

B) Problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu:

6. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji programu.

A) Osiągnięte wskaźniki.

Kod i nazwa priorytet/działanie	Jednostka miary wskaźnika	Wartość wskaźników określona w programie (dla programu i priorytetów) i jego uzupełnieniu	Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem	Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji programu	% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol 5/kol 3 x 100 %)	Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym
1	2	3	4	5	6	7
Priorytet 1
Działanie .........
nazwa wskaźnika produktu ...................
nazwa wskaźnika rezultatu ...................
Działanie .........
...................
Priorytet 2
Działanie .........
nazwa wskaźnika produktu ...................
nazwa wskaźnika rezultatu ...................
Działanie .........
...................
Priorytet 3
Działanie .........
nazwa wskaźnika produktu ...................
nazwa wskaźnika rezultatu ...................
Działanie .........
...................
Komentarz

B) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem:

III.

POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).

2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).

3. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy (załącznik C).

4. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych (załącznik D).

5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach programu:

a) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych priorytetach programu:

Priorytet 1.
Priorytet 2.
Priorytet 3.

b) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację programu:

IV.

INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego programu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad udzielania zamówień publicznych?

Tak:

Nie:

W przypadku naruszenia zasad udzielania zamówień publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:

2. Zgodność programu z polityką ochrony środowiska

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:

3. Zgodność realizowanego programu z polityką równych szans.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:

4. Zgodność programu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad pomocy publicznej?

Tak :

Nie:

W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:

5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności programu w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej:

V.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU

1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji programu:

2. Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania programu wywiązują się ze zobowiązań w zakresie informacji i promocji?

Tak:

Nie:

3. Jeśli nie, to proszę opisać, gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto:

4. Opis działań w zakresie informacji i promocji programu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym:

VI.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU

1. Opis i ocena systemu wdrażania programu:

2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania:

VII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROGRAMU

*⁾ Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).

1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych:

2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych:*⁾

*⁾ Dodatkowo jako załącznik F należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) z nieprawidłowości w programie?	Tak:		Nie:
B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów?

4. Wnioski dla systemu kontroli:

VIII.

REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI PROGRAMU

IX.

OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.

Data:

Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie*^)
Adres
Numer telefonu kontaktowego i faksu
Adres poczty elektronicznej

*⁾ Wypełnić, jeśli osoba ta nie jest tożsama z osobą wymienioną w pkt I. 5.

Spis skrótów:

EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;

SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;

EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;

jst - jednostka samorządu terytorialnego.

Załączniki:

Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.

Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.

Załącznik C. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy.

Załącznik D. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla programu.

Załącznik E. Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.

Załącznik F. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VII. 2.

Załącznik  A

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.

	Wydatki kwalifikowane w odniesieniu do których dokonano płatności
	Ogółem	Środki publiczne					Środki prywatne	Inne	Z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI	Z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
		środki publiczne ogółem	budżet państwa	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego	inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+7+8	2=3+4+5+6	3	4	5	6	7	8	9	10
Priorytet 1
działanie 1.1
działanie 1.2
działanie 1.3
Priorytet 2
działanie 2.1
działanie 2.2
działanie 2.3
Priorytet 3
działanie 3.1
działanie 3.2
SUMA										1

Załącznik  B

Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.

Ogółem

Środki publiczne

Środki prywatne

Inne

środki z pożyczek EBI*

ogółem

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Udział współfinansowania

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

wspólnotowego (w %)

1=2+9+11

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 = 3/(3+4+10)

Priorytet 1

działanie 1.1

działanie 1.2

działanie 1.3

Priorytet 2

działanie 2.1

działanie 2.2

działanie 2.3

Priorytet 3

działanie 3.1

działanie 3.2

SUMA

*⁾ Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-11.

Załącznik  C

Tabela: Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy.

Ogółem

Środki publiczne

Środki

prywatne

Środki z pożyczek EBI*

ogółem

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny

ogółem

z tego środki prywatne

Inne

Udział współfinansowania

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

wliczane do współfinansowania krajowego

wspólnotowego (w %)

1=2+9+11

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 = 3/(3+4+10)

Priorytet 1

działanie 1.1

działanie 1.2

działanie 1.3

Priorytet 2

działanie 2.1

działanie 2.2

działanie 2.3

Priorytet 3

działanie 3.1

działanie 3.2

SUMA

*⁾ Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-11.

Załącznik  D

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla programu.

Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji programu
Wydatki kwalifikowane
Priorytet 1
Działanie 1.1
Działanie 1.2
Działanie 1.3
Priorytet 2
Działanie 2.1
Działanie 2.2
Działanie 2.3
Priorytet 3
Działanie 3.1
Działanie 3.2
Całkowite wydatki kwalifikowane
Wydatki niekwalifikowane
Priorytet 1
Działanie 1.1
Działanie 1.2
Działanie 1.3
Priorytet 2
Działanie 2.1
Działanie 2.2
Działanie 2.3
Priorytet 3
Działanie 3.1
Działanie 3.2
Całkowite wydatki niekwalifikowane
Całkowite wydatki programu

Załącznik  E

Tabela: Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.

Nazwa programu	Poziom instytucji	Nazwa instytucji	Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w obecnym okresie sprawozdawczym	Faktyczny stan zatrudnienia w obecnym okresie sprawozdawczym	Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym	Komentarz instytucji zarządzającej programem
	Instytucja Zarządzająca .........
	Instytucja Wdrażająca/beneficjent ......... ......... Inne instytucje współpracujące
	.........

ZAŁĄCZNIK Nr  8

grafika

Roczne sprawozdanie z realizacji programu

Okres sprawozdawczy

rok

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1	Numer sprawozdania
2	Numer i nazwa programu operacyjnego
3	Nazwa instytucji zarządzającej
4	Adres
5	Osoba odpowiedzialna w ramach IZ za realizację programu
6	Osoba do kontaktu w ramach IZ programem
7	Numer telefonu i faksu
8	Adres poczty elektronicznej

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU

1. Opis przebiegu realizacji programu w okresie objętym sprawozdaniem.

2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań.

Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań w obecnym okresie sprawozdawczym.

Priorytet/działanie		Stan w obecnym okresie sprawozdawczym
numer	nazwa
1	2	3	4		5	6
		projekty zrealizowane*^)	projekty w trakcie realizacji**^)		zarejestrowane wnioski	kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
			ilość	wartość		programu
P.1
D.1.1
D.1.2
D.1.3
P. 2
D.2.1
D.2.2
D.2.3
P.3
D.3.1
D.3.2
Ogółem dla programu

*⁾ Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

**⁾ Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.

Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres Sprawozdawczy.

Priorytet/działanie		Prognoza na następny okres sprawozdawczy
numer	nazwa
1	2	3	4		5
		projekty planowane do zrealizowania*^)	projekty w trakcie realizacji**^)		kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
			ilość	wartość	w ramach programu
P.1
D.1.1
D.1.2
D.1.3
P.2
D.2.1
D.2.2
D.2.3
P.3
D.3.1
D.3.2
Ogółem dla programu

*⁾ Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.

**⁾ Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.

3. Stan realizacji projektów wg województw.

Tabela A. Stan realizacji projektów wg województw w obecnym okresie sprawozdawczym.

1	Stan w obecnym okresie sprawozdawczym
	2	3		4	5
województwo	projekty zrealizowane*^)	projekty w trakcie realizacji**^)		ilość zarejestrowanych wniosków	kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
		ilość	wartość		programu
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla programu
Komentarz

*⁾ Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

**⁾ Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.

Tabela B. Prognoza realizacji projektów wg województw na następny okres sprawozdawczy.

1	Prognoza na następny okres sprawozdawczy
	2	3		4
Województwo	projekty planowane do realizacji*^)	projekty w trakcie realizacji**^)		kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
		ilość	wartość	w ramach programu
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla programu
Komentarz

*⁾ Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.

**⁾ Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.

4. Planowany przebieg realizacji programu w następnym okresie sprawozdawczym.

5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą.

A) Problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych.

B) Problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu.

6. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji programu.

A) Osiągnięte wskaźniki.

Kod i nazwa priorytet/działanie	Jednostka miary wskaźnika	Wartość wskaźników określona w programie (dla programu i priorytetów) i jego uzupełnieniu	Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem	Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji programu	% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 5/kol. 3 x 100%)	Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym
1	2	3	4	5	6	7
Priorytet 1
Działanie .........
nazwa wskaźnika produktu ................... ...................
nazwa wskaźnika rezultatu ................... ...................
Działanie .........
...................
Priorytet 2
Działanie .........
nazwa wskaźnika produktu ................... ...................
nazwa wskaźnika rezultatu ................... ...................
Działanie .........
...................
Priorytet 3
Działanie .........
nazwa wskaźnika produktu ................... ...................
nazwa wskaźnika rezultatu ................... ...................
Działanie .........
...................
Komentarz

B) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem.

C) Inne niemierzalne wskaźniki.

D) Informacja odnośnie do oddziaływania programu.

III.

POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).

2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).

3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za okres sprawozdawczy według województw (załącznik C).

4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy (załącznik D).

5. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych (załącznik E).

6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach programu.

A) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych priorytetach programu.

Priorytet 1.
Priorytet 2.
Priorytet 3.

B) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację programu.

IV.

INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego programu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad udzielania zamówień publicznych?

Tak:

Nie:

W przypadku naruszenia zasad udzielania zamówień publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

2. Zgodność programu z polityką ochrony środowiska.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

3. Zgodność realizowanego programu z polityką równych szans.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

4. Zgodność programu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad pomocy publicznej?

Tak:

Nie:

W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności programu w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej.

V.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU

1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji programu.

2. Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania programu wywiązują się ze zobowiązań w zakresie informacji i promocji?

Tak:

Nie:

3. Jeśli nie, to proszę opisać gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto.

4. Opis działań w zakresie informacji i promocji programu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VI.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU

1. Opis i ocena systemu wdrażania programu.

2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania.

VII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*), I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROGRAMU

*⁾ Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).

1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.

2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.*⁾

*⁾ Dodatkowo jako załącznik G należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) z nieprawidłowości w programie?	Tak:		Nie:
B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów?

4. Wnioski dla systemu kontroli.

VIII.

REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI PROGRAMU

IX.

OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.

Data:

Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie*^)
Adres
Numer telefonu kontaktowego i faksu
Adres poczty elektronicznej

*⁾ Wypełnić, jeśli osoba ta nie jest tożsama z osobą wymienioną w pkt I 5.

Spis skrótów:

EFRR- Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;

SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;

EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;

jst - jednostka samorządu terytorialnego.

Załączniki:

Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.

Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.

Załącznik C. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za okres sprawozdawczy według województw.

Załącznik D. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy.

Załącznik E. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla programu.

Załącznik F. Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.

Załącznik G. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VII 2.

Załącznik  A

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.

	Wydatki kwalifikowane, w odniesieniu do których dokonano płatności
	Ogółem	Środki publiczne					Środki prywatne	Inne	Z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI	Z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
		środki publiczne ogółem	budżet państwa	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego	inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+7+8	2=3+4+5+6	3	4	5	6	7	8	9	10
Priorytet 1
działanie 1.1
działanie 1.2
działanie 1.3
Priorytet 2
działanie 2.1
działanie 2.2
działanie 2.3
Priorytet 3
działanie 3.1
działanie 3.2
SUMA

Załącznik  B

Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.

Ogółem

Środki publiczne

Środki prywatne

Inne

Środki z pożyczek EBI*

ogółem

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny

Ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Udział

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

współfinansowania wspólnotowego (w %)

1=2+9+11

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 = 3/(3+4+10)

Priorytet 1

działanie 1.1

działanie 1.2

działanie 1.3

Priorytet 2

działanie 2.1

działanie 2.2

działanie 2.3

Priorytet 3

działanie 3.1

działanie 3.2

SUMA

*⁾ Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4-11.

Załącznik  C

Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za okres sprawozdawczy według województw*).

Ogółem

Środki publiczne

Środki prywatne

Inne

Środki z pożyczek EBI**

ogółem

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny

ogółem

z tego

Udział

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

współfinansowania wspólnotowego (w %)

1=2+9+11

2=3+4

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 = 3/(3+4+10)

Dolnośląskie

Kujawsko-pomorskie

Lubelskie

Lubuskie

Łódzkie

Małopolskie

Mazowieckie

Opolskie

Podkarpackie

Podlaskie

Pomorskie

Śląskie

Świętokrzyskie

Warmińsko-mazurskie

Wielkopolskie

Zachodniopomorskie

SUMA

*⁾ Tabela wypełniana dla sprawozdań rocznych.

**⁾ Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8.-11.

Załącznik  D

Tabela: Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy.

Ogółem

Środki publiczne

Środki prywatne

Inne

ogółem

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny

ogółem

z tego środki

Środki

Udział współfinansow

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

z pożyczek EBI*

ania wspólnotowego (w %)

1=2+13+15

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 = 3/(3+4+10)

Priorytet 1

działanie 1.1

działanie 1.2

działanie 1.3

Priorytet 2

działanie 2.1

działanie 2.2

działanie 2.3

Priorytet 3

działanie 3.1

działanie 3.2

SUMA

*⁾ Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8.-11.

Załącznik  E

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla programu.

Kategoria wydatku	Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji programu
Wydatki kwalifikowane
Priorytet 1
Działanie 1.1
Działanie 1.2
Działanie 1.3
Priorytet 2
Działanie 2.1
Działanie 2.2
Działanie 2.3
Priorytet 3
Działanie 3.1
Działanie 3.2
Całkowite wydatki kwalifikowane
Wydatki niekwalifikowane
Priorytet 1
Działanie 1.1
Działanie 1.2
Działanie 1.3
Priorytet 2
Działanie 2.1
Działanie 2.2
Działanie 2.3
Priorytet 3
Działanie 3.1
Działanie 3.2
Całkowite wydatki niekwalifikowane
Całkowite wydatki programu

Załącznik  F

Tabela: Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.

Nazwa programu	Poziom instytucji	Nazwa instytucji	Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w obecnym okresie sprawozdawczym	Faktyczny stan zatrudnienia w obecnym okresie sprawozdawczym	Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym	Komentarz instytucji zarządzającej programem
	Instytucja zarządzająca .........
	Instytucja wdrażająca/beneficjent ......... ......... Inne instytucje współpracujące
	.........

ZAŁĄCZNIK Nr  9

grafika

Końcowe sprawozdanie z realizacji programu

Okres programowania

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1	Numer sprawozdania
2	Numer i nazwa programu operacyjnego
3	Nazwa instytucji zarządzającej
4	Adres
5	Osoba odpowiedzialna w ramach IZ za realizację programu
6	Osoba do kontaktu w ramach IZ programem
7	Numer telefonu i faksu
8	Adres poczty elektronicznej

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU

1. Opis przebiegu zrealizowanego programu:

2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań.

Tabela A. Zrealizowane projekty w ramach priorytetów/działań.

Priorytet/działanie		Stan w okresie sprawozdawczym
numer	nazwa
1	2	3		4	5
		projekty zrealizowane*^)		zarejestrowane wnioski	kategoria/e interwencji dla
		ilość	wartość		projektów realizowanych w ramach programu
Priorytet 1
Działanie 1.1
Działanie 1.2
Działanie 1.3
Priorytet 2
Działanie 2.1
Działanie 2.2
Działanie 2.3
Priorytet 3
Działanie 3.1
Działanie 3.2
Ogółem dla programu

*⁾ Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

3. Stan realizacji projektów wg województw.

Tabela A. Zrealizowane projekty wg województw.

1	Stan na zakończenie programu
	2	3	4	5
Województwo	projekty zrealizowane*^)		ilość zarejestrowanych wniosków	kategoria/e interwencji dla projektów zrealizowanych
	ilość	wartość		w ramach programu
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
Ogółem dla programu
Komentarz

*⁾ Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.

4. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą.

A) Problemy przy realizacji programu wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych:

B) Problemy przy realizacji programu wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu:

5. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji programu.

A) Osiągnięte wskaźniki

Kod i nazwa Programu/priorytetu	Jednostka miary wskaźnika	Wartość wskaźników określona w programie (dla programu i priorytetów) i jego uzupełnieniu	Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji programu	% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 4/kol. 3 x 100 %)
1	2	3	4	5
Priorytet 1
Działanie..........
nazwa wskaźnika produktu ................... .........
...................
nazwa wskaźnika rezultatu ................... .........
...................
nazwa wskaźnika oddziaływania ................... .........
Działanie..........
....................
Priorytet 2
Działanie..........
nazwa wskaźnika produktu ................... ........
...................
nazwa wskaźnika rezultatu ................... ..........
...................
nazwa wskaźnika oddziaływania ................... .........
Działanie .........
..................
Priorytet 3
Działanie .........
nazwa wskaźnika produktu ................... .........
...................
nazwa wskaźnika rezultatu ................... ........
...................
nazwa wskaźnika oddziaływania ................... ..........
Działanie .........
...................
Komentarz

B) Inne niemierzalne wskaźniki:

C) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników na zakończenie realizacji programu:

D) Informacja odnośnie do oddziaływania programu:

III.

POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).

2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).

3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za okres sprawozdawczy według województw (załącznik C).

4. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych (załącznik D).

5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach programu.

A) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych priorytetach programu:

Priorytet 1.
Priorytet 2.
Priorytet 3.

B) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację programu:

IV.

INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego programu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad udzielania zamówień publicznych?

Tak:

Nie:

W przypadku naruszenia zasad udzielania zamówień publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:

2. Zgodność programu z polityką ochrony środowiska.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:

3. Zgodność realizowanego programu z polityką równych szans.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:

Nie:

Nie dotyczy:

W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:

4. Zgodność programu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad pomocy publicznej?

Tak:

Nie:

W przypadku naruszenia prawodawstwa o pomocy publicznej proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:

5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności programu w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej:

V.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU

1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji programu:

2. Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania programu wywiązują się ze zobowiązań w zakresie informacji i promocji?

Tak:

Nie:

3. Jeśli nie, to proszę opisać, gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto:

VI.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU

1. Opis i ocena systemu wdrażania programu*⁾:

*⁾ Dodatkowe informacje do uzupełnienia w załączniku nr 5.

VII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*) I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROGRAMU

*⁾ Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).

1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych:

2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych:*⁾

*⁾ Dodatkowo jako załącznik F należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y) z nieprawidłowości w programie?	Tak:		Nie:
B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów? ................................................

4. Wnioski dla systemu kontroli:

VIII.

OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.

Data:

Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie*^)
Adres
Numer telefonu kontaktowego i faksu
Adres poczty elektronicznej

*⁾ Wypełnić, jeśli osoba ta nie jest tożsama z osobą wymienioną w pkt I 5.

Spis skrótów:

EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;

SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;

EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;

jst - jednostka samorządu terytorialnego.

Załączniki:

Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania na koniec realizacji programu.

Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za cały okres realizacji.

Załącznik C. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu według województw.

Załącznik D. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych.

Załącznik E. Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.

Załącznik F. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VII 2.

Załącznik  A

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania na koniec realizacji programu

	Wydatki kwalifikowane, w odniesieniu do których dokonano płatności
	Ogółem	Środki publiczne					Środki prywatne	Inne	Z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI	z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
		środki publiczne ogółem	budżet państwa	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego	budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego	inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
	1=2+7+8	2=3+4+5+6	3	4	5	6	7	8	9	10
Priorytet 1
działanie 1.1
działanie 1.2
działanie 1.3
Priorytet 2
działanie 2.1
działanie 2.2
działanie 2.3
Priorytet 3
działanie 3.1
działanie 3.2
SUMA

Załącznik  B

Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za cały okres realizacji

Ogółem

Środki publiczne

Środki prywatne

Inne

ogółem

wkład wspólnotowy

Krajowy wkład publiczny

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Środki

Udział

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

z pożyczek EBI*^)

współfinansowania wspólnotowego (w %)

1=2+9+11

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 = 3/(3+4+10)

Priorytet 1

działanie 1.1

działanie 1.2

działanie 1.3

Priorytet 2

działanie 2.1

działanie 2.2

działanie 2.3

Priorytet 3

działanie 3.1

działanie 3.2

SUMA

*⁾ Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-11.

Załącznik  C

Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu według województw

Ogółem

Środki publiczne

Środki prywatne

Inne

Środki z pożyczek EBI**^)

ogółem

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Udział

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

współfinansowania wspólnotowego (w %)

1=2+9+11

2=3+4

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 = 3/(3+4+10)

Dolnośląskie

Kujawsko-pomorskie

Lubelskie

Lubuskie

Łódzkie

Małopolskie

Mazowieckie

Opolskie

Podkarpackie

Podlaskie

Pomorskie

Śląskie

Świętokrzyskie

Warmińsko-mazurskie

Wielkopolskie

Zachodniopomorskie

SUMA

**) Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8.-11.

Załącznik  D

Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych

Kategoria wydatku	Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji programu
Wydatki kwalifikowane
Priorytet 1
Działanie 1.1
Działanie 1.2
Działanie 1.3
Priorytet 2
Działanie 2.1
Działanie 2.2
Działanie 2.3
Priorytet 3
Działanie 3.1
Działanie 3.2
Całkowite wydatki kwalifikowane
Wydatki niekwalifikowane
Priorytet 1
Działanie 1.1
Działanie 1.2
Działanie 1.3
Priorytet 2
Działanie 2.1
Działanie 2.2
Działanie 2.3
Priorytet 3
Działanie 3.1
Działanie 3.2
Całkowite wydatki niekwalifikowane
Całkowite wydatki programu

Załącznik  E

Tabela: Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego

Nazwa programu	Poziom instytucji	Nazwa instytucji	Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w obecnym okresie sprawozdawczym	Faktyczny stan zatrudnienia w obecnym okresie sprawozdawczym	Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym	Komentarz Instytucji Zarządzającej programem
	Instytucja Zarządzająca .........
	Instytucja Wdrażająca/beneficjent ......... ......... Inne instytucje współpracujące
	.........

¹ Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429).

² Załącznik nr 5 zmieniony przez obwieszczenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 marca 2005 r. o sprostowaniu błędu (Dz.U.05.44.431).