Dziennik Ustaw

Dz.U.2017.1162

| Akt obowiązujący
Wersja od: 27 marca 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
z dnia 14 czerwca 2017 r.
w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym

Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. poz. 1584, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.  Określa się wzór formularza oświadczenia:
1) o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka osoby określonej w art. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne, zwanej dalej "ustawą" - stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2) o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka osoby określonej w art. 1 ustawy - stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;
3) 1  o stanie majątkowym osób określonych w art. 1 oraz w art. 2 pkt 1-2a, 3-5, 6d i 7-11 ustawy - stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§  2.  Traci moc rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 4 lipca 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym (Dz. U. poz. 890).
§  3.  Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2017 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a) ................................................................................................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a) ........................................................ w ...................................................................

zatrudniony(a) w ......................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

nr dowodu osobistego ...............................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu

prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z

2006 r. poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 8 ust. 1 tej ustawy oświadczam, że mój

małżonek

...................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

prowadzi działalność gospodarczą (nie prowadzi działalności gospodarczej)* (przedmiot

działalności, adres, data rozpoczęcia działalności)

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia

21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby

pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy

grozi kara pozbawienia wolności.

..................................................................................................

(miejscowość, data)(podpis)

_______________________________________________________________

*Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej

prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a) ................................................................................................................

(imiona i nazwisko)

urodzony(a) ......................................................... w ..................................................................

zatrudniony(a) w ........................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

nr dowodu osobistego ...............................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu

prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z

2006 r. poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 8 ust. 1 tej ustawy oświadczam, że mój

małżonek

....................................................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

1)* podejmie działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia

działalności) ...............................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

2)* zmienił(a) dotychczasową działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres)

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

na działalność (przedmiot działalności, adres) ..........................................................................

....................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia

21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby

pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy

grozi kara pozbawienia wolności.

..................................................................................................

(miejscowość, data)(podpis)

______________________________________________________________

*Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o stanie majątkowym

Ja, niżej podpisany(a) ................................................................................................................

(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

urodzony(a) ............................................................ w ...............................................................

zatrudniony(a) w ........................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały(a) w .......................................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia

działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. poz. 1584, z

późn. zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład

małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I

1.Dom o powierzchni: ......................... m2 położony ................................................................

adres: ....................................................................................................................................

tytuł prawny: ..........................................................................................................................

2.Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne):

adres: ....................................................................... powierzchnia całkowita: ................ m2

tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): .................................................

...............................................................................................................................................

3.Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ......................................................... powierzchnia: ..................... m2

adres: ....................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ..................................................................................................................

tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać

jaki): ......................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:

...............................................................................................................................................

4.Inne nieruchomości (place, działki): .............................. powierzchnia: .......................... m2

...............................................................................................................................................

(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki oraz inne dane)

...............................................................................................................................................

5.Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................

...............................................................................................................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................

...............................................................................................................................................

- papiery wartościowe: ..........................................................................................................

........................................................................................ na kwotę: .....................................

II

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby

prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub związku metropolitalnego, które

podlegało zbyciu w drodze przetargu:

tak*nie*

Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo .............................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

III

1.a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa

handlowego, członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą,

b*Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa

handlowego, członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

2.a* Nie jestem zatrudniony(a), nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które

mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność,

b*W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

3.a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni.1)

b*Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................

4.W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

Równocześnie oświadczam, że w spółce ..................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

.............................................................................. moje udziały lub akcje przekraczaj..ą 10%.

W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10%

kapitału.

IV

1.Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami,

nie zarządzam taką działalnością, nie jestem przedstawicielem czy pełnomocnikiem w

prowadzeniu takiej działalności.2)

2.Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

V

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów

mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

VI

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki

oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości):

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

VII

Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: .............................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21

sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące

funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara

pozbawienia wolności.

......................................................................................................

(miejscowość, data)(podpis)

1)Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

2)Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa

rodzinnego, a także pełnienia funkcji członka zarządu na podstawie umowy o świadczenie usług zarządzania, o której mowa

w art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2016 r. o zasadach kształtowania wynagrodzeń osób kierujących niektórymi spółkami

(Dz. U. poz. 1202, z późn. zm.).

________________________________________________________________

*Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.

1 § 1 pkt 3 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 25 marca 2019 r. (Dz.U.2019.571) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 marca 2019 r.