Określenie wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym.
Dz.U.2011.150.890
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
z dnia 4 lipca 2011 r.
w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym
- stanowiące załączniki nr 1-3 do rozporządzenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
OŚWIADCZENIE
o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka
Ja, niżej podpisany(a), ..............................................................................................................................
(imiona i nazwisko)
urodzony(a) .................................................... w ......................................................................................
zatrudniony(a) w .......................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a) w ......................................................................................................................................
nr dowodu osobistego ...............................................................................................................................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gos-
podarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie
z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek
...................................................................................................................................................................
(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
zamieszkały(a) w ......................................................................................................................................
prowadzi działalność gospodarczą (nie prowadzi działalności gospodarczej)* (przedmiot działalności, adres,
data rozpoczęcia działalności)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.............................................................................................
(miejscowość, data) (podpis)
___________
* Niewłaściwe skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
OŚWIADCZENIE
o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka
Ja, niżej podpisany(a), .......................................................................................................................................................
(imiona i nazwisko)
urodzony(a) ....................................................... w ............................................................................................................
zatrudniony(a) w ................................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a) w ...............................................................................................................................................................
nr dowodu osobistego .......................................................................................................................................................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gos-
podarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie
z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek
............................................................................................................................................................................................
(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
zamieszkały(a) w ...............................................................................................................................................................
1)* podejmie działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia działalności) ...........................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
2)* zmienił(a) dotychczasową działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres)
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
na działalność (przedmiot działalności, adres) ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................
(miejscowość, data) (podpis)
___________
* Niewłaściwe skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
OŚWIADCZENIE
o stanie majątkowym
Ja, niżej podpisany(a), ................................................................................................................................................
(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a) ........................................................ w ....................................................................................................
zatrudniony(a) w .........................................................................................................................................................
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a) w ........................................................................................................................................................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gos-
podarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie
z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stano-
wiące mój majątek odrębny:
I
1. Dom o powierzchni: ........................... m2 położony ..........................................................................................
adres: .................................................................................................................................................................
tytuł prawny: .......................................................................................................................................................
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): ....................................................................
adres: ............................................................................................ powierzchnia całkowita: ........................ m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): ...............................................................................
............................................................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ............................................................................ powierzchnia: ............................... m2
adres: .................................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ...............................................................................................................................................
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki): ................
............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...........................................
4. Inne nieruchomości (place, działki): ...................................................... powierzchnia: ............................... m2
............................................................................................................................................................................
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki oraz inne dane)
.............................................................................................................................................................................
5. Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ......................................................................................
......................................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .........................................................................................
......................................................................................................................................................................
- papiery wartościowe: ....................................................................................................................................
.................................................................................................................... na kwotę: .................................
II
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek
samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze
przetargu:
tak* nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
III
1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też
członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem
zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................
2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogły-
by wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.
b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................
3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.1)
b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................
4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje: ...............................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(nazwa spółki - adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................
Równocześnie oświadczam, że w spółce ..........................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
...................................................................................................... moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału.
IV
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam
również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej
działalności.2)
2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................
V
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, model i rok produkcji):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VI
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
VII
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: ..............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.
o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r.
Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
..........................................................................................
(miejscowość, data) (podpis)
______
1) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
2) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
- Co należy wpisać w załączniku nr 3 do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 4 lipca 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym?
- Czy urząd gminy może żądać złożenia PIT od osoby, której małżonek jest zobowiązany złożyć oświadczenie majątkowe?