Internetowa baza tekstów prawnych OpenLEX

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego powiatu

………......................, dnia ........................ r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia

każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością

majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ............................................ w ...........................................................................................................

................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym

(Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład

małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ...........................................................................................

............................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .............................................................................................

............................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: .........................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

................................................. na kwotę: .........................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ............................ m², o wartości: .....................................................................................

tytuł prawny: ......................................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ........................ m², o wartości: ...............................................................................

tytuł prawny: ......................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ..........................................................., powierzchnia: ....................................................

o wartości: ..........................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ...............................................................................................................................................

tytuł prawny: ......................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: .....................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

o wartości: ..........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub

przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

...........................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ......................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

...........................................................................................................................................................................

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: .......................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

...........................................................................................................................................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji: ........................................................

...........................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..................................................................................

............................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ...................................

............................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

............................................................................................................................................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................

................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................

............................................................................................................................................................................

– osobiście ........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ...........................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .....................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....................................................................................

............................................................................................................................................................................

– osobiście ........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ...........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

............................................................................................................................................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................

................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...................................................................................................

............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................

............................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem

kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .........................................................................................................

................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz

warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .............

................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...........................................................................................

................................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. ............................................................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................................................

3. ............................................................................................................................................................................

4. ............................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie

nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

.................................................. .............................................

(miejscowość, data) (podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej

powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby

wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty¹

.............................., dnia ........................... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia

każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością

majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .......................................... w ...........................................................................................................

................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia

5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy

oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój

majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

........................... na kwotę: .................................................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ...................... m², o wartości: ............................ tytuł prawny: ........................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m², o wartości: ....................... tytuł prawny: .....................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ................................................, powierzchnia: .............................................................

o wartości: .......................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: .............................................................................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: .....................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

o wartości: .........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ........................................

................................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...........................................................................

................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................................

................................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................................................

................................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ......................................................................................

................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................

................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...........................

............................................................................................................................................................................

– osobiście .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................