Dziennik Ustaw

Dz.U.2017.2020 t.j.

| Akt obowiązujący
Wersja od: 31 października 2017 r.

ROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 26 lutego 2003 r.
w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

Na podstawie art. 24h ust. 13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875) zarządza się, co następuje:
§  1.  Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych:
1) radnego gminy,
2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta

- stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.

§  2.  Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

….....………..............., dnia .......................... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia

każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością

majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) .................................................................................................. w .....................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r.

poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej

wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

............................................... na kwotę: ............................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o wartości: ....................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, o wartości: ....................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ............................................................., powierzchnia: .................................................

o wartości: ........................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: .............................................................................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ...................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

o wartości: ........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ....................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ......................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

...........................................................................................................................................................................

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ........................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .........................................................

...........................................................................................................................................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

...........................................................................................................................................................................

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

...........................................................................................................................................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................

............................................................................................................................................................................

– osobiście .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....................................................................................

............................................................................................................................................................................

– osobiście .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................

............................................................................................................................................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ..............................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..............................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem

kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę, model i rok produkcji): .........................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz

warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...........................................................................................

................................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. .........................................................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................................................

3. .........................................................................................................................................................................

4. .........................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie

nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

...................................................... ......................................

(miejscowość, data) (podpis)

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,

osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej

decyzje administracyjne w imieniu wójta1

.................................., dnia ........................... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia

każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością

majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ..................................................................................... w ..........................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia

8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy

oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój

majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ........................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

................................................. na kwotę: ..................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ............................. m2, o wartości: ....................... tytuł prawny: ..............................

2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, o wartości: ....................... tytuł prawny: .............................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: .........................................................................., powierzchnia: .............................

o wartości: .................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ......................................................................................................................................

tytuł prawny: .............................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

o wartości: .................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

tytuł prawny: .............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...................................................................

........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................

........................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

........................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................

....................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ....................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ..................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................

....................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

....................................................................................................................................................................

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ....................................................................................

....................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

....................................................................................................................................................................

2. W spółdzielniach:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ......................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

.............................................................................................................................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................

.................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ....................................................................................

.................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..................................................

....................................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem

kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę, model i rok produkcji): .................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz

warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .....

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...................................................................................

........................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. ..................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................

4. ..................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy

lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

.......................................................... .......................................

(miejscowość, data) (podpis)

_______________

1 Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie

i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.