Określenie wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2017.2015 t.j.

Akt obowiązujący

Wersja od: 30 października 2017 r.

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 9 kwietnia 2009 r.

w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa

Na podstawie art. 27c ust. 13 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2016 r. poz. 486, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych:

1) radnego województwa,

2) członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa

- stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.

§ 2. W przypadku złożenia oświadczenia majątkowego w roku 2009 przez osoby, o których mowa w § 1, na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa (Dz. U. Nr 34, poz. 284), nie jest wymagane ponowne złożenie oświadczenia według wzoru określonego w rozporządzeniu.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia, z tym że do sekretarza województwa przepisy rozporządzenia mają zastosowanie od kadencji następującej po kadencji, w czasie której rozporządzenie weszło w życie. ¹

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego województwa

.................................., dnia ..................... r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia

każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością

majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), .................................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ..................................................................... w..........................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa

(Dz. U. z 2016 r. poz. 486, z późn. zm.), zgodnie z art. 27c tej ustawy oświadczam, że posiadam

wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ....................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .......................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

na kwotę: .......................................................................................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: .................... m², o wartości: ....................................................................................................

tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: .................... m², o wartości: ..........................................................................................

tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: .........................................., powierzchnia: .................................................................................

o wartości: .....................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ..........................................................................................................................................................

tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .....................................................

.......................................................................................................................................................................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

o wartości: .....................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ..................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub

przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ...............................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................

.......................................................................................................................................................................................

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub

przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji: ......................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ...........................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: .........................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................

.......................................................................................................................................................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..........................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

– osobiście ....................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .....................................................

.......................................................................................................................................................................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

– osobiście ....................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami ........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .......................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...........................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................................

.......................................................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem

kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę, model i rok produkcji): ................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz

warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ....................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. ...................................................................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................................................................

4. ...................................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy

lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

.........................................................................................................................

(miejscowość, data) (podpis)

)

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa,

kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej,

osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką

osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne

w imieniu marszałka województwa^{1) 2)}

......................................, dnia ............. r.

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia

każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników

majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością

majątkową.

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu

zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a), ...............................................................................................................................................,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ................................................................................. w ...........................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................,

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności

gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia

5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2016 r. poz. 486, z późn. zm.), zgodnie z art. 27c

tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub

stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ...............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

na kwotę: ....................................................................................................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni: ....................... m², o wartości: ...............................................................................................

tytuł prawny: ................................................................................................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni: .................. m², o wartości: .........................................................................................

tytuł prawny: ................................................................................................................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

rodzaj gospodarstwa: ................................, powierzchnia: .........................................................................................

o wartości: ...................................................................................................................................................................

rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................

tytuł prawny: ................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...................................................

.....................................................................................................................................................................................

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ..............................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

o wartości: ...................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

tytuł prawny: ................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ............................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...............................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................

.....................................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .........................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................

.....................................................................................................................................................................................

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)

od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich

związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało

zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .......................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą³⁾ (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .............................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...................................................

.....................................................................................................................................................................................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności

(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ..............................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– osobiście .................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– wspólnie z innymi osobami .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................

.....................................................................................................................................................................................

2. W spółdzielniach:

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej⁴⁾ (od kiedy): ......................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................

.....................................................................................................................................................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem

kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: .........................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych

należy podać markę, model i rok produkcji): ..............................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz

warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B

Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...............................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):

1. ................................................................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................................................................

4. ................................................................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy

lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

................................................................. ..............................................................

(miejscowość, data) (podpis)

___________________________

¹⁾ Niewłaściwe skreślić.

²⁾ Zakres stosowania wzoru do oświadczeń majątkowych sekretarza województwa określa art. 56 ustawy z dnia 21 listopada

2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 902, z późn. zm.).

³⁾ Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie

gospodarstwa rodzinnego.

⁴⁾ Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

¹ Niniejsze rozporządzenie poprzedzone było rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa (Dz.U.2003.34.284), które utraciło moc z dniem 1 stycznia 2009 r. na skutek wejścia w życie ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz.U.2016.902).